导语：如何才能写好一篇病历书写规范，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
第三条病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
第四条住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。
第七条并理应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。
实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二章门（急）诊病历书写要求及内容
第十一条门急诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）病历纪录，化验单（检验报告），医学影像检查资料等。
第十二条门急诊病历首页内容当包括患者姓名，性别，出生年月，民族，婚姻状况，职业，工作单位，主旨，药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名，性别，年龄，工作单位或住址，药物过敏史等项目。
第十四条门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章住院病历书写要求及内容
第十六条住院病历内容包括住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻醉记录单，并立资料，护理纪录，出院纪录（或死亡记录），病程纪录，（含抢救记录），疑难病例讨论纪录，会诊意见，上级医师查房纪录，死亡病历讨论记录等。
第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院死亡纪录。入院纪录，再次或多次入院纪录应当于患者出院24小时内完成。
第十八条入院纪录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，入院日起，记录日期，病史陈述者。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。
（五）个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（九）初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
第二十二条病程纪录是指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条病程纪录的内容及要求。
（一）首次病程纪录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程纪录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程纪录的内容包括病例特点，诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划等。
（四）疑难病例讨论纪录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等
（五）交（接）班纪录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入纪录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入纪录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情，术前诊断，术前指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项等。
（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上极一时主持下，对你实施手术方式和书中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊纪录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名，性别，科别，病房，床位号，住院病历号或病案号），手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理等
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械，敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名，住院病历号或病案号，手术日期，手术名称，术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程纪录。
第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。
第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期，死亡事件，入院情况，入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变，抢救经过），死亡原因，死亡诊断等。记录死亡事件应当具体到分钟。
第二十八条死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论，分析的纪录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。
第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检验，检查结果的记录，内容包括患者姓名，性别，年龄，住院病历号或病案号，检查项目，检查结果，报告日期，报告人员签名或者印章等。
第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名，科室，床号，入院日期，住院病历号或病案号，日期，手术后天数，提问，脉搏，呼吸，血压，大便次数，出入液量，体重，住院周数等。
第四章其他
第三十三条住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案的通知》的规定书写
第三十四条特殊检查，特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
[关键词]病历；书写；流程；意义
Preparecasefilewritingprocessinqualitycontrol,theimportantsignificance
[Abstract]ObjectiveTheRegulatecasefilewriting,improvethecasefilewritingquality.MeaningConvenientmedicalpersonnelmemorythecasefilewritingbasicnormsand“coremedicalsystem”.ResultsThroughtrainingafterexecution,ourcollegeeachpost-anesthesiacasefilewritingqualityobviouslyimproved.Conclusion:theprocedureappliestolevel2hospitalmedicalstaff.
[Keywords]Medicalrecords；writing；process；meaning
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心。病历书写质量是医疗质量管理过程控制的重点。崇州市第二人民医院按照《病历书写基本规范》[1]和13个《核心医疗制度》[2]，将病员从首诊至出院全过程编制病历书写流程，旨在进一步提高二级医院病历书写质量，供同行参考。
1编制依据标准：《病历书写基本规范》和《四川省综合医院评审标准》。
2.1病历书写流程：（见图）
2.2组织培训：按照《病历书写基本规范》，结合13个核心医疗制度，对照流程讲解“下一步”，强调病历书写时限，规范书写格式，不断提高内涵质量。
2.3健全院、科质量管理组织，加强科室质量管理，院级和科室质控组定期和不定期对在科运行病历进行重点质控。规范交接班本、术前讨论记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本等。
3结果：医院进一步健全院、科两组质量管理组织，明确全员质量责任，并通过对全院医务人员分期培训，医务人员人人知晓核心制度。每月对运行病历和归档病历进行检查，甲级病历率分别上升0.45%和0.72%，本院各临床科室病历书写质量明显提高。
4结论：通过试行，本院医务人员全员知晓核心制度，全院病历书写质量得明显提高。本流程是我院质控科首创编制。二级医院管理方法和水平仅适用于同级医院参考。
参考文献
［1］《病历书写基本规范》.国家卫生部医政司编.(2010年版).
关键词门诊病历分析对策
门诊病历作为载体记录病人在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和医疗水平，同时也直接地体现了医师的业务素质、工作责任心和自我保护的法律意识。抽查2010年1～10月门诊病历518份，其中非手术科室病历326份（63%），手术科室病历192份（37%）。按照《湖北省卫生厅门（急）诊病历质量评分标准》进行评分，缺陷病历355份（68.53%），及格病历501份（96.71%），不合格病历17份（3.29%）。
存在的主要病历缺陷
病历首页一般项目填写不全，有空缺，特别是过敏史空缺。
既往史填写过于简单，辅助检查汇报结果未及时记录。
体格检查中缺对疾病诊断有意义的阴性体征记录。
同种疾病复诊就诊记录书写不规范，往往以“病情同前”来代替病情转归情况。
运用术语不规范、不准确（如疾病名中出现“上感”、“扩心”、“二狭”等）。
诊疗处理中药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用、静脉输液无滴速等。
知情同意方面：开具药物治疗或对疾病诊断有鉴别意义的必要检查，患者拒绝时未在病历中体现，无患者拒绝的签字。
对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素.
对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱：病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。355份的缺陷病历反映门诊医师对门诊病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用［1］。如个别医生在患者复诊病历记录中，往往以“病情同前”来记录病人本次就诊症状，而对辅助检查报告及治疗疗效不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用。
责任心不强：个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史；查体不认真；在病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的病历中有3例患者本身有肾功能损害或肝功能损害，医生开具的药物中注明肝肾功能损害者禁用或慎用的说明。这表明医生询问病情不够仔细。
个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
就诊医生由于就诊病人较多，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
对策
指导思想：继续引入持续质量改进（CQI）的观念，运用循环管理（PDCA）理论，实施全面持续医疗质量管理［2］。
控制核心：①以环节质量和过程质量监控为工作核心，共同抓好门诊病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性等记录中易出现问题的环节［3］。②强化门诊医师在病历书写中的职责，充分调动工作人员的主观能动性，加强自我控制的管理，达到共同参与把好病历质量关。③强调在医疗行为中注入法律理念，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。④加大病历监控力度。重视病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化［4］。⑤门诊质量监控组加强病历形成的过程控制，对病历中存在的缺陷，及时给医生反馈信息，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。
1阳红.病案管理工作的流程与质控.医学理论与实践,2005,1:122-123.
2张草贤,林爱华,夏旭.病案管理工作中存在的问题及对策.医学信息,2005,9:13-16.
3阎月英.病案管理的若干问题及对策.山西档案,2005,3（41）.
[关键词]病历质量;医疗安全;监控
病历书写质量是医疗质量的基础,它不仅具有传统的医疗、教学、科研及统计的医院内部作用,目前它是民事诉讼的依据,医疗事故鉴定的原始证据,医疗保险后付制的凭据。因此,病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。
1病历质量监控关键性的三个阶段
1.1基础质量监控
加强病案质量的全员教育,抓好基础质量管理,凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。每位医务人员的病案记录,都是病案的重要组成部分。记录的好与坏,决定着病案质量的优劣。加强全员培训,是抓好基础质量的关键。我院将江西省《病历书写基本规范》实施细则发给每位医生,人手一册。除对住院医师、进修医师进行岗前培训外,还定期举办病历书写规范学习班,组织病案委员会对全院归档病历进行质量评比,宣布病历书写优与劣的奖惩办法,每月总结反馈到院及科,年终奖优,随时罚差,对于屡犯错误者给予通报批评。
1.2环节质量监控
此项工作由医务科、质控组负责定期抽查,检查住院病历(运行病历)的书写情况,查24小时应完成的书写内容是否完成了;查三级医师查房是否到位,查房或会诊是否亮出了学科水平;查诊断治疗是否及时,对疑难重症、抢救病历是否有抢救记录及会诊讨论记录;查病历书写的各项内容是否按《病历书写基本规范》要求书写了。对查出的问题共同商讨并提出改进办法。只有重视环节质量监控才能确保病历的终末质量。
1.3终末质量监控
终末质量监控是由病案室病历质控组负责,对病历已完成病房各级医师签过的首页(在首页上签字以示负责)的病案进行普查或抽查。普查评分甲+为95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重点抽查则是按百分制评分,检查后发现的问题有通知单发给个人,每月都将各种报表反馈给各临床科室并汇报给院领导及医务科。病案质控每季度研究一次病案中反应出来的问题,提请院医务科、病案管理委员会讨论,并提出整改措施。
2质量监控工作存在的问题
2.1院、科级领导重视不够
医院天天抓医疗质量,但有些领导往往忽视了病历质量问题。检查病案质量,是评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。如果该医院、该学科在学术上够高水平,但由于管理不善,工作人员责任心不强,差错不断,事故屡犯,给患者造成了痛苦、致伤、致残甚至致死,那就不能说明该医院或学科在医疗上是高水平的。因此,院领导的重视支持是做好此项工作的关键。
2.2医务人员对病历书写要求掌握不够
培训教育方法单一,效果不佳,而且目前医院对病历监控方式、方法不一,随意性大,无规范操作。
2.3评价标准、质控方法有待创新
目前各省制定的《病历书写基本规范》与卫生部《病历书写基本规范》有出入,多个版本的病历质量评价标准并存,常常让医生们无所适从。
2.4检查效果不理想
多次检查分析发现有问题屡查屡犯,一些问题是源头整改不力;一些问题是质控人员落实整改措施有难度致检查效果不理想。
2.4.2缺某项病历记录内容如缺手术记录、缺操作记录、缺知情同意书。忽视了患者的知情权,该向患者及家属交代的没有交代,或者交代得不清,这一点如果发生在医疗纠纷时,也往往使自己陷入被动。
2.4.3医疗辅助检查缺项各项辅助检查报告单结果是重要的诊断依据之一。但是往往有医生出于好心,为了给患者省钱,把该做的辅助检查项目没做,但又未给患者及家属讲清楚,患者住院期间或手术过程出了问题,导致纠纷发生。还有些检查报告单未随病历一起归档,导致病历中这些检查报告单缺项。而《条例》开放后,病历向社会开放,复印病历资料的越来越多,做的检查查不到报告单,患者提出质疑,如果找不到报告单或解释不清也可致纠纷的发生。
2.5病历质控人员不足
病历质控人员不足,素质不一,水平参差不齐,人员不稳定,而且有些病历质控人员对《病历书写基本规范》理解不足。
3讨论与对策
3.1提高法律意识
法律赋予“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”举证依据是病案。因此,要加强医务人员有关部门法律知识的学习。如:举办学习班,聘请法律专家来院讲解典型案例分析,提高法律意识,树立防范纠纷和应诉意识,努力抓好医疗文件的书写和管理,避免差错事故的发生。
3.2探索更为科学的评价模式及评价标准
3.3提高医务人员对病历质量的认识
指导医务人员掌握书写要求,加深了解评分标准,采用多种方式培训,注重培训效果,换位思考,提高医务人员对病历质量的认识,调动其参与的积极性。
3.4重视质控效果
为了保障医疗安全最大限度地防范医疗事故的发生,必须加强病案质量的全程监控,特别是对运行病历的环节质量控制,把质控的重点放在病案形成过程中,从病案中进行医疗质量检查,从病案中看到医疗制度的落实情况,通过对病案质量的全程监控管理,达到提高医疗质量的目的。
3.5确保病历质控人员资质
要确保病历质控人员具有一定深度的医学知识和临床经验。
[参考文献]
[1]李佩琴.医疗辅助检查缺陷与医疗纠纷的关系[J].中国病案,2005,6(4):20.
[2]程晓斌,朱锡光,颜伟,等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理,2007,27(3):47-49.
[3]王怡.病历书写中存在的问题及其法律后果[J].中华医院管理杂志,2002,18(12):745-746.
为提高病历书写质量，规范医疗行为，坚持“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，进一步加强我县医疗机构内涵建设，确保医疗质量与医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目标
通过开展病历质量评比活动，进一步加强病历质量管理与控制，规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员的“三基三严”，促进人员素质及执业水平的提高以及医疗服务质量的持续改进，保障患者权益和就医安全。
三、活动范围
全县各医疗卫生机构按照要求开展此项活动。
四、组织管理
县卫生局负责组织全县医疗机构开展病历质量评比活动，另设病历质量评比活动办公室，办公室设在医政股。各单位要成立活动领导小组，组织开展病历质量评比活动。
五、活动安排
病历书写质量评比活动分二个阶段进行：
（一）自查自评阶段各医疗机构要按照本《方案》要求，根据卫生部《病历书写基本规范》，开展自查自评活动，及时发现问题，解决问题，持续改进病历书写质量，积极开展病历质量评比活动。
（二）全县评比阶段每个单位推荐5份或5份以上由不同医务人员书写的病历参加全县评比，县卫生局组织病历质量考评小组，对参评的医疗机构病历质量进行考评，对病历质量评比结果进行总结。各单位务必于2013年3月10日前，将本单位推荐参加全县评比的病历报送卫生局医政股。活动设个人奖与集体奖二类，均为一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名，个人奖的奖励对象为医务人员，由县劳动竞赛委员会以予奖励；对获得集体奖项单位进行通报表扬，并作为2013年度年终考核医疗方面内容的评分参考。
六、病历选择
各单位的出院病历5份。
1领导重视是提高病历质量的保证
院领导对病历质量管理工作高度重视与支持。医院成立了由院领导、医务科、临床科主任、护士长组成的病历质量监控委员会，院领导重点抓，科室主任、护士长具体抓。人人重视，层层落实，使工作顺利开展。院部组织医务人员认真学习，强化了病历书写的基本知识及专业知识，以规范为标准，定期进行病历评比，分析病历质量缺陷，提高病历质量水平。
2提高认识，明确目标
病历是真实而完整的记录医务工作人员为患者服务的态度和医疗水平及临床医生水平，病历的准确性是诊断疾病的可靠指标，病历书写及时、整洁代表着医务人员认真的工作态度和优质的服务精神，病历质量是医疗质量的重要内容，是提高医疗质量的有效途径之一，从病历质量入手，加强业务技术方面的学习，使病历质量每年上一个台阶，提高甲级病历数量，消灭丙级病历。
3制定统一标准，严格把关
新入院患者必须填写一份完整病历，不足6h死亡病员不写完整病历，但必须立即完成"入院记录"、"死亡抢救记录"和"死亡讨论记录"。病历书写应力求详细、准确、整齐，要求在入院24h内完成，危重病员应随时完成，却因急于抢救不能完成者，也要及时写好抢救记录，病历书写要求语言通顺，简洁明了，字迹清晰，运用医学术语，避免使用方言、土语等。诊断、手术应按照《国际疾病分类（ICD-9）》名称填写。不得涂改、剪贴、避免错白字，医师签全名。
4加强业务学习，提高病历书写质量
所谓全程管理就是要在病历档案形成前进行介入，从源头进行质量控制，进行全面管理。
一、病历档案形成前的管理
1.建立病历档案质量控制组织体系
3.加强教育培训，提高全体医务工作者的法律和证据意识，保证所形成病历符合规范
二、病历档案形成中的管理
病历档案作为一种重要的举证依据，要求严格执行病历治疗过程中的记录质量标准，全方位确保病历档案的形成质量。
1.形成主体要求
病历形成过程就是医务人员书写完成病历的过程。病历的书写者应该是履行岗位职责的有关医务人员。卫生部颁布的《病历书写基本规范》第八条规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。由此，并不是所有的医务人员都可以书写病历，而且病历书写是要承担责任的。我国的《执业医师法》第二十三条规定：医师实施治疗、预防保健措施必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。这些规定保证了病历书写的权威性。
医务人员每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，其真实性和可信度也就会受到质疑，因此，病历及时完成是保证病历质量的重要前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细规定，例如对入院记录的要求就是：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3.形成质量要求
《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。所谓客观，我认为就是说病历中所记载的内容是确实存在的现实情况，而不是杜撰、虚构的主观臆造；所谓真实则意味着病历中记载的有关病人病史、查体资料等内容是病人的实际情况，病历中记载的对病人进行的检查与治疗等情况确实是对病人本人实施过；准确则要求在病历书写中不存在夸大或缩小的成分，所记载内容与病人实际情况吻合；及时就是要求病历是在《病历书写基本规范》所要求的时限内完成的，而不是提前杜撰或后期编造的；完整则是要求病历记录事项完整，不存在漏记内容或缺少签字等问题；而规范，毋庸置疑，就是要求书写要符合《病历书写基本规范》的要求。只有符合以上要求的病历才是合格的病历。
三、病历档案形成后的管理
1.做好病历归档时的质量把关
病历归档时，应由各病区的病历质控员检查合格后，移交病历室。病历室则要根据《医疗机构病历管理规定》、《病历首页填写细则》等检查病历质量，对每份病历的项目、格式、排序、修改规范等进行仔细检查，对不合格的病历坚决拒绝入库归档，并退回科室限期修改，把好入库关。
2.做好病历的收集、整理和保管工作，确保病历档案的完整、安全
各病区病历质控员要在患者出院后将病历移交病历室归档，病历室工作人员也可通过医院内部局域网查询出院患者信息。如患者已经出院而病历未归档，及时催收，确保出院患者病历能及时归档。对归档病历，要及时进行组卷、分类、编号、编目、登记和保管，以方便日后的查找利用。同时，还要加强病历档案的安全保管工作，注重做好病历档案的防火、防水、防盗、防潮和防虫等工作，严格病历档案的借阅制度，维护其真实、完整、安全和有效。
【关键词】护理记录；缺陷；对策
随着医院服务功能结构的变化以及国家法制建设的不断完善，对病历书写和病历管理提出了新的要求。江西省卫生厅根据2002年卫生部印发的《病历书写规范（试行）》而编印了《江西省（试行）实施细则》（以下简称《细则》），在《细则》中规定护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件［1，2］。一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，《医疗事故处理条例》中规定，一般护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。为了应对《医疗事故处理条例》出台后举证责任倒置的需要，分析护理记录中存在的缺陷，探讨提高其书写质量的有效干预措施，笔者就2004年4～12月的运行护理病历和终末护理病案中一般患者护理记录单检查结果进行总结、归类、分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
病历资料来自本病区护理单元，检查的护理病历均为一般患者护理记录单。共抽查病历818份，其中运行护理病历424份，终末护理病案394份。
1.2质量评价标准与方法
根据《细则》的质量评价标准，对一般患者护理记录单进行书写质量评价。
2结果
抽查的818份病历中，一般患者护理记录单存在的质量缺陷共计293件次，其分布情况见表1。表1818份一般患者护理记录单中存在的缺陷（略）
3讨论
3.1一般患者护理记录单中的缺陷及原因分析
3.1.1病情记录不全
《细则》中规定，一般患者护理记录单中的内容包括病情观察、护理措施和效果。病情观察不仅是对患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等客观指标的动态观察和记录，也包括对患者情绪、心理以及特殊治疗后反应的观察。护理措施包括护理技术操作，也包括许多非操作性的护理措施。有调查显示护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施，反映护理人员的法律意识淡薄，证据意识薄弱，对护理记录书写的认识不足［3］。护理过程中的这些环节也是医疗纠纷易发之处，虽然措施落实但未记录，可使护士处于无证可举的状况。
3.1.2病情记录不及时、不准确
3.1.3护理记录缺乏连续性
病历书写是一门细致而责任性重的技术性工作，它由许多护士共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情转归。但在实际过程中，护士往往忽视了这一点，如患者因白细胞下降，医嘱暂停化疗，护士在记录中已记录，但患者继续化疗时，又未记录经过升白细胞处理后，白细胞上升至多少，遵医嘱继续化疗。又如上一班护士在护理记录中描述患者腹泻，已通知医生，遵医嘱给予观察，在下一班护士未记录患者腹泻转归情况。这些重要的病情记录出现遗漏，作为一种重要的材料在法律面前显得苍白无力，让人对护士的业务水平和责任心产生高度的怀疑。
3.1.4未按要求观察病情
3.1.5医护记录不相符、主观描述多
3.1.6代记录
随着社会的进步和发展，各项法律、法规日趋完善，人们的法律意识逐渐增强，加之经济利益的驱使，医疗争议亦随之相应增加。有的护士法律意识尚不能适应现代社会对护理要求的需求，自我保护意识远不能适应在医疗事故处理中护士合法权益的保护。护士还未充分认识到护理工作的每一个环节都存在着法律问题。因此，在护理过程中往往只从患者角度考虑问题，很少考虑到为患者服务的同时需要采取一些自我保护措施。如当上一班的护士漏写记录或漏签名时，下一班护士发现后代记录、代签名。个别护理病历因特殊情况重新抄写时，只有一个护士抄写的笔迹，影响了护理记录的真实性。
3.1.7漏字、错别字、涂改、字迹潦草、无标点符号、签名不清
护理文件书写基本要求规定：书写文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。由于护理人员对规范护理记录的认识不足，对书写规范学习不透彻，护理记录中常出现错别字、漏字、涂改、无标点符号、字迹潦草甚至签名不清等现象，影响了护理记录的客观性、真实性，难以使人信服。
3.2对策
任何医疗活动都必须重视医疗文件的书写，一旦发生医疗事故争议，不论是技术鉴定还是法律诉讼，病历都是重要的证据。因此，作为病区负责人必须把好护理记录质量关。
3.2.1提高护理人员对规范护理记录书写重要性的认识
3.2.2加强病历书写的岗前培训
一般患者护理记录是护理病历书写中的弱项，我院在《细则》实施之前首先对护士长、全体护士进行培训，讲解《细则》书写内容、要求、原则，要求护士长书写体温单、护理记录单各1份上交护理部，护理部对护士长“作业”批改和讲评。然后科室以同样方法要求每位护理人员完成“作业”，并进行批改且在全体护士会上进行点评。在实施过程中护士长每天抽查病历书写质量，将问题及时反馈给当事人并及时组织护理人员进行分析讨论，对较集中问题进行重点培训。我院将护理病历书写质量纳入了考核内容，每季度检查1次。通过考核，护士较好地掌握了护理病历书写的技能，我病区在每次检查中均取得了较好的成绩，从而保证了护理病历的质量。
3.2.3加强对护士综合能力的培养
加强护理人员的基础理论知识的学习和病历书写规范的强化，培养护士严谨的工作作风，倡导慎独精神，同时加强医、护、患的沟通。培养护士在临床护理中的观察能力，每天利用晨交接班会考核护士对重点患者病情掌握情况，让护士掌握临床病情观察方法、内容、范围和观察途径。经常督促护士对患者的病情动态观察的客观情况要及时、认真、准确、规范地记录，严格按照《细则》规范书写，这样既爱护了患者，也保护了自己。
3.2.4加大护理病历质量环节管理力度
病区重视护理记录书写的环节质量管理，建立了护理病历自查登记本、护士长考核登记本。从护理记录基础抓起，重视环节质量，责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自评、自我完善；专科护士进行复查；护士长对运行中的环节病历每天抽查，终末护理病案实施质量把关，及时提出书写中存在的问题并采取相应的改进措施，直至规范。
1江西省卫生厅.江西省《病历书写基本规范》（试行）实施细则.南昌：江西医院管理学会，2003，66.
2卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.
1计划制定原则与管理工具
2运行病历质量改进重点运行
病历质量持续改进的计划制定应有重点的实施。我院从运行病历质控重点制定、规范科室病历质量管理行为、持续开展多方位的运行病历质量督查以及电子病历应用、病历书写规范培训教育等多方面实施运行病历质量的持续改进。
2.1标准制定
结合《江苏省住院病历缺陷判定标准》和我院运行病历的主要不规范行为分析，我院2011年制定了11项运行病历质量重度缺陷标准，2012年增加至14项。该标准作为医院运行病历质控的判定标准和奖惩依据，对存在重度缺陷的运行病历书写责任人实施严厉奖惩。
2.2科室病历质量管理的行为管理
科室质量安全管理组织作为医院质量安全管理的基本组成单元，其管理行为必须做到规范化、同质化，能够真正做到指导科室医务人员日常工作行为，提高科室医疗质量。针对我院科室病历管理组织体系不健全、病案管理不到位、病历质控未常态化开展、质控员素质参差不齐的现象，我院从队伍选拔和评价标准制定入手，由医务处根据年资、病历书写质量、管理知识储备等条件对科室病历质控员进行遴选和培训，同时制定《科室病历质量管理评价表》，对科室病历质量管理活动进行指导和定期评价。
2.3多方位运行病历质控
医院开展质量管理活动时，会在多个环节接触运行病历。因此，我院除开展定期的运行病历专项质控外，同时根据医院各项管理制度，提出不同的运行病历质量重点监控要求。如手术室麻醉师必须对术前患者评估质量进行重点检查，医患沟通办公室必须对重点病人的医患沟通记录重点进行质量检查，手术前审批必须对术前讨论和术前讨论质量进行重点检查，输血科对运行病历的输血评价记录进行重点检查等。
2.4解决导致不及时完成
病历书写、审签的其它根本问题。在重点实施以上3方面质量管理工作外，我院也致力于通过核心制度督查、人力资源合理调配、落实患者安全目标、加强医院信息化建设等方面入手，从根本上解决导致运行病历质量不高的因素。
二运行病历质量持续改进成效和阶段目标的修订
1改进成效的判断
通过1年的培训、督查等管理措施，我院运行病历不及时书写、不及时审签的比例明显下降，从占运行病历缺陷的40%左右图2运行病历不及时审签、不及时书写情况直方图下降至8%左右。此外，临床医师病历书写质量意识明显加强，科室病历质量管理工作也逐步规范。
2阶段目标的修订
在运行病历质量改进取得初步成效后，应对下一阶段质量改进目标进行修订。我院根据2012年5－7月份运行病历质控结果，将病历记录内涵质量、医患沟通记录问题作为下一阶段运行病历质量持续改进的重点，并先后采取危急值、输血、会诊病程记录检查、患者权益保护情况检查等形式，提高运行病历内涵质量和医患沟通记录水平。
三运行病历质量持续改进工作实践的体会
1学会利用质量管理工
具运行病历质量控制需要寻找主要整改要素，分析导致不规范书写行为的根本原因，并有计划、有重点地对存在的问题进行改进，以提高运行病历书写质量。在此质量持续改进过程中，质量管理工具的使用对改进计划的科学制订至关重要。通过对戴明环的学习和使用，可以更加科学有效地对病历质量进行改进。
2运行病历质量需要持续地
病历档案目前存在的主要问题
一、病历首页基本信息填写混乱
二、住院病历缺页、缺项
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。每一页、每一项都规定了具体的内容，缺页、缺项都不是一份完整的病历。一般情况下，缺页、缺项不会带来什么问题，只要病人能治愈出院，双方均皆大欢喜，但到了涉及纠纷或诉讼时，可能会带来致命的后果，即导致院方败诉或病历失去真实性。
三、缺签字
四、缺检查项目
很多病历档案中缺少必要的检查项目，有的医师为了给病人节约费用，随意减少检查项目，如艾滋病、梅毒等，还有的没有病理诊断就盲目给病人做手术、做治疗，这样往往好心做不了好事，反而埋下了医疗隐患。
五、顺序排列不当
完整的病历，排列的次序也有统一的规定，依次为住院目录页(在本院2次以上住院者用)、病案首页(包括住院证)、死亡者死亡报告单、入院记录和入院病历、住院期间资料、医嘱记录、体温单、其他等。没有规矩不成方圆，尽管你的病历内容书写工整，项目齐全，在纠纷中不影响举证，但却因杂乱无章，没有条理，同样也为你的医疗水平大打折扣。
六、随意涂改
把好“入口关”的对策
医院病案室作为病历档案资料的接收与管理机构，把好“入口关”是不得已而为之，但在目前的形势下，也不失为一种维护双方权益的好办法。
一、加强对广大医务工作者依法行医的教育。组织大家反复学习《医疗事故处理条例》、《关于民事诉讼证据的若干规定》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》，以现代法制的标准，高标准做好日常病员的管理、诊疗常规及病历书写工作，奠定医疗应诉的坚实基础。
二、病历管理关口前移。建立健全三级医师查房制度，充分发挥三级医师在病历管理中的作用，上级医生对下级医生及实习医生书写的病历要认真阅读和修改，三级医师层层把关，进行环节质量控制。
三、对新分配的医生进行岗前培训。要将病历书写规范作为主要内容进行重点培训，使新分配的医生从开始就养成一个良好的习惯，单位也要有组织地每年开展病历书写竞赛活动，大张旗鼓奖优罚劣，在全院形成一种重视病历书写的浓厚氛围。
四、加强归档前的检查指导工作。病案室设病案专职质控专家，对每一份回收病历进行质控，不合格病历一律不许上架排列，科室通知有关责任人到病案室进行修改和补充。坚持一月一通报制度，每月将评审情况按科室、以报表的形式通报全院。
五、加强行政干预。制定严格的奖罚措施，让临床科室的主任、护士长都加入到病历质量控制的行列，轮流到病案室对按时归档和超期问题进行质控，按百分制与各科室经济挂钩。对不合格病历除全院通报外，还要加大处罚力度，真正起到警示作用。
六、与时俱进，不断推进病历内容改进。病历内容不可能一成不变，随着时代的发展，病历内容也应与时俱进，该删减的删减，该增加的增加，既要客观全面，又要注意逻辑性，一些疑难或科研手术，必须经过家属的同意或公证，在挽救患者生命的同时，确保医院和医务人员的利益不受侵害。