在交通事故中，如果对责任认定书有异议，可以申请复核。申请人需要明确自己的诉求并提供相应的事实和理由。以下是交通事故责任认定书复核申请表的范本：
申请人：（填写申请人姓名）
申请事项：请求复核号交通事故认定书，并对事故书中形成的原因及当事人责任作出重新认定。
现提出请求和理由如下：
一、对方当事人的过错认定不全面，导致未充分减轻申请人的责任。根据《道路交通安全法》和《实施条例》，受害人作为行人，在机动车道内玩耍和通行是两种不同的违法行为。然而，号交通事故认定书仅认定受害人违反了《道路交通安全法》第64条第1款，忽视了其行为的多种违法性，以及由此导致的事故责任划分不当。
二、申请人驶离事故现场的行为，并不影响其在事故中的责任划分。根据《公安部交通事故处理程序的规定》，申请人离开现场，并未导致公安部门无法查证对方当事人的过错。申请人认为，受害人在机动车道内玩耍且未有监护人带领，是形成事故的主要原因，过错的严重程度与申请人相当。
三、交通事故处理程序有误。根据《交通事故处理程序规定》，公安机关应全面及时收集事故证据，但申请人发现公安机关未收集现场监控录像。同时，公安机关未通知申请人领取事故车辆和行驶证，导致申请人无法及时对鉴定文书提出异议。事故认定书未按规定程序送达申请人，对申请人的权利造成影响。
年月日
根据《交通事故处理程序规定》第五十六条，上一级公安机关交通管理部门作出责令重新认定的复核结论后，原办案单位应在十日内重新调查，重新制作道路交通事故认定书，撤销原认定书。若需要重新检验鉴定，原办案单位应在五日内重新制作道路交通事故认定书。重新制作认定书后，应送达各方当事人，并书面报上一级公安机关交通管理部门备案。
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