法律援助申请表编号：()援申字[]第号
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说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2.申请人应如实填写本人的实际情况。
3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当口内打√。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
申请人基本情况
姓名：性别：出生日期：民族：
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
通讯地址：邮政编码：
文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上
身体状况：□健康□残疾□严重疾病
人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他
申请人在申请事项中的法律地位：
民事(行政仲裁)：□原告□被告□笫三人
刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属□其他
申请法律援助方式：
□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理
□仲裁代理□公证□非诉讼调解
中请法律援助事项案由：
□婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿
□请求抚恤金等□其他
申请事项法律状态：
□尚未进入法律程序□诉讼中(□侦查□起诉□一审□二审□重申□再审)
□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复
申请法律援助的案情理由概述：
其他情况说明：
申请人家庭每月基本经济情况：
□无收入□职业收入(含离退休金)__________元□救济金_____________元□其他收入__________元
THE END