山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司自备电厂“1·2”1人死亡事故调查报告
2021年1月2日23时20分，山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司自备电厂发生一起机械伤害事故，致一人死亡，直接经济损失约170万元。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对有关责任人员、有关责任单位提出了处理意见，并针对事故原因及暴露的问题，提出了防范措施和建议。
一、企业基本情况
（一）证照情况及安全、环保备案
1.营业执照
名称：山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司
社会信用代码：91141130757250722U（1-1）
单位地址：吕梁市交口县回龙乡
法定代表人：张汝月
注册资本：壹拾壹亿圆整
经营范围：氧化铝的生产销售；发供电（自用）；焦炭销售；材料炉渣销售。
有效期：2007年2月12日至2022年9月7日
2.备案及环评
投资项目及备案证：晋发改备案〔2015〕187号
环保备案函：吕环函〔2016〕1143号（含自备电厂）
3.安全验收评价备案
2016年12月山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司新建氧化铝项目（不含自备电厂）通过安全验收评价。
2019年办理了赤泥库安全生产许可证，编号：（晋）FM安许证字〔2019〕J12282号，有限期至2022年9月29日。
（二）企业概况
山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司是年产240万吨氧化铝生产企业，现有职工782人。2012年到2017年累计上缴税费31.96亿元，从2014年开始上缴的税费占交口县财政收入的70%左右，2019年因赤泥手续未完善而停产。
2003年1月17日，吕梁行署出台了《关于建设工业园区的实施意见》（吕行发〔2003〕9号），规划建设吕梁双池铝工业园区。工业园区范围是交口县的桃红坡、双池、回龙、康城四个乡镇（2012年纳入交口经济开发区，区管委会为正处级建制）。2003年鲁晋经贸洽谈会上当时的山西和山东省省长共同签字确定山东肥城矿业集团公司投资建设交口氧化铝项目，是重点招商引资项目。山东肥城矿业集团公司到交口后注册成立了独资的山西交口肥美铝业有限公司（起初公司名称为：肥城矿业集团交口铝电煤有限责任公司），作为建设单位筹建。项目引进后，便落地在当时的吕梁双池铝工业园区内的回龙乡。
2010年6月19日，山东信发集团投入资金13.8亿元全资收购山东东岳能源交口肥美铝业有限公司，全面接手公司管理事宜，法人代表由孔青变更为张汝月。
2011年5月14日，信发集团山东东岳能源交口肥美铝业有限公司（甲方）又与当时的吕梁市交口县铝工业园区管理委员会（乙方）签订了《土地租赁补充协议》，明确租赁土地面积2629亩，现已办理325亩的土地使用手续，其他手续正在办理中。随后，企业在年产80万吨氧化铝厂址上又投资60多亿元开始扩建240万吨/年氧化铝项目，于2011年10月投产试运行。当年8月22日，企业为240万吨/年氧化铝项目投产再次提出供电扩容申请，地电交口分公司同意扩容，总容量增至146000千伏安。
2014年氧化铝项目由核准制改为备案制，同时备案由国家发改委下放到省级发改委。2015年8月6日，山西省发展和改革委员会对《山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司新建240万吨氧化铝项目》予以备案，备案号：晋发改备案【2015】187，项目可研和发展报告中包括自备热电厂。2015年8月6日，项目由山西省发展和改革委员会予以备案，出具了项目备案证，备案项目为新建氧化铝，建设地点：山西省吕梁市交口县，规模：氧化铝240万吨/年，总建筑面积30000平方米（晋发改备案〔2015〕187号）。该企业于2016年底之前，按照“未批先建已建成项目”的实际情况，补充和完善了该项目安全实施“三同时”手续和环评手续。
交口县政府“1·2”事故调查组进驻该企业后，随即聘请省级冶金工贸行业二级安全生产标准化评审专家侯柄毅、翟兴昌二位专家，对该企业自备电厂目前运行的必要性做了全面评价。
侯柄毅、翟兴昌二位专家通过对厂区走访、各项基础资料、生产资料的查阅，确定该企业运行系统内各类沉降槽、分解槽存有不同浓度为18g/L、10g/L、190g/L的苛碱液，总量为311874m3。冬季到来后，根据企业所属区域冬季气温状况，系统内存储的苛碱液在温度降至冰点以下时，会发生体积膨胀，造成储槽、阀门等连接管道破裂，使碱液泄漏，可能发生重大环境事故和生产安全事故。二位专家一致认为企业启动自备电厂锅炉，采用伴热方式对生产系统内苛碱液进行保温是企业采取的必要措施。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
宋雅雄（死者）到达平台后，会同已在场的毛传文和张磊，通过对搅拌机检查孔观察，确定搅拌机内积灰冻结成块，从而导致搅拌机无法启动。根据现场检查出的问题，张磊联系电气值班人员钱龙对1#搅拌机平台断电以便展开检修工作（此时未按规定办理工作票）。宋雅雄（死者）回到检修间取来铁锤和撬棍并通过用铁锤对搅拌机外壳敲打，撬棍击打搅拌机箱体内冻结的灰块的方式，将搅拌机内的冻结灰块清理干净。在宋雅雄（死者）确定灰块清理完毕后，张磊安排电气值班人员钱龙恢复1#灰库搅拌机平台供电并进行了相应的绝缘测试。通电后，当班值长毛传文让放灰工刘世良对搅拌机进行试机启动，刘世良按下放灰系统启动键，瞬间操作间内粉煤灰弥漫，随即在场人员毛传文、张磊、赵宏伟、宋雅雄（死者）从该操作间跑到1#和2#灰库之间的平台，刘世良将搅拌机关闭后也跑到1#和2#灰库之间的平台。
（二）现场救援情况
（三）事故报告情况
2021年1月3日3时15分，交口县应急管理局向交口县人民政府报告事故情况。
2021年1月3日3时17分，交口县应急管理局向吕梁市应急管理局报告事故情况。
2021年1月3日3时55分，交口县人民政府向吕梁市人民政府报告事故情况。
（四）事故现场勘验情况
1.现场勘验时1#灰库操作间控制屏和控制柜悬挂有警示标识标牌：
2.1#灰库搅拌机盖板整体打开，搅拌机箱体侧壁和叶轮上有积灰：
3.现场有一张2021年1月3日19时办理的工作票:
事故调查组通过对事发时总控室数据查询、现场人员的询问、现场的勘验分析出：
1、事故发生时1#灰库搅拌平台内灰尘过大，视线不清。
2、通过对总控室搅拌机电流脉冲记录调取查看显示，2021年1月2日23时20分时1#灰库搅拌机有3秒电流脉冲。对控制系统的查勘确认搅拌机系统无法远程启动，只可现场手动启停。
4、宋亚雄（死者）在进行喷头疏通时，未切断搅拌系统的电源，属于带电作业。
（五）尸表检验情况
2021年1月6日交口县公安局刑事案件侦查大队在汾阳医院对死者宋雅雄做了尸表检验，检验情况为：
1.死者男性，尸长167cm，发育正常，营养良好，尸斑呈暗红色，分布于双下肢，指压不褪色，尸僵存在于全身各关节处。
2.头面部：头颅外观形态正常，触及颅骨未发现明显异常。
3.颈项部：未发现索沟、扼痕及其他机械性损伤。
4.躯干及四肢：盆骨骨折，右胫腓骨骨折，右足粉碎性骨折，可触及骨擦感。右足背部至胫腓骨前侧可见缝合线，右髂骨上沿腹股沟、阴囊上、左腹股沟至左髂骨上可见缝合线，右腹部至右锁骨下缘可见缝合线。
三、善后处理情况
四、人员伤亡及直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡，死者身份信息如下：
宋雅雄，男，汉族，年龄：30岁，出生日期：1991年1月8日，山西省交口县双池镇圪塔村人。
（二）经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准及其他损失，本次事故人员赔偿159万元，造成直接经济损失共计约为170万元人民币。
五、事故类别
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）等标准，该起事故为一起机械伤害事故。
六、事故原因和性质
（一）直接原因
宋雅雄（死者）进行疏通搅拌机喷淋头的检修作业过程中，未严格遵守安全操作规程违规作业，在现场视线不佳、违规指挥放灰工刘世良进行试机操作，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
山东东岳能源交口肥美铝业有限公司自备电厂未办理安全设施“三同时”手续；检修过程中，有限空间作业工作票、送停电挂牌制度执行不严格，现场安全管理不到位；企业全员培训不到位，从业人员安全意识淡薄等是造成此次事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全事故。
（一）交口县发展和改革局
1.2019年4月份交口县发展和改革局印发的《关于调整领导班子分工的通知》（交发改【2019】77号）文件中明确由发改局副局长任朝明同志分管电力行业。
2.2019年4月19日交口县发展和改革局出台了《交口县发展和改革局2019-2021年度行政执法检查计划》。该计划第二项第二款明确规定电力企业执法天数为60天/年，第三款第一项中明确规定停产企业每四个月至少进行一次执法检查。
（二）回龙乡人民政府
1.2020年回龙乡人民政府下发的《回政发【2020】27号》“三落实”文件中，明确山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司“三落实”分管领导张宏期、监管负责人高鑫、监管责任人李建华。
2.回龙乡安监站依据《回政发【2020】27号》“三落实”文件出台了《2020年安全监管工作要点》。
3.根据执法计划2020年四季度回龙乡安监站对山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司应执法检查三次。根据记录，安监站共进行了5次安全生产检查，有《安全生产现场检查记录》5份，若干现场检查照片。
八、事故责任划分和处理建议
1.直接责任人：宋雅雄（死者），安全意识淡薄，在此次检修过程中，未按检修规范和安全操作规程开展检修工作。在未得到现场管理人员炉运班长张磊同意下，在缺少专职看护人员的情况下，带电进行检修，违规指挥启动试机操作，违章冒险作业导致事故发生。鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。
2.间接责任人：
2.1何峰山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司自备电厂厂长，是该电厂安全体系的负责人，对电厂全面安全教育培训、公司规章制度执行和工作人员业务考核等工作监管落实不到位，负有领导责任。建议由交口县应急管理局按《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规依法对其进行行政处罚，并向交口县应急管理局作出书面检查；
2.2焦绪华山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司安监科科长，作为负责公司安全工作科室的负责人，事发时虽因病不在公司，但从业人员岗前教育培训不到位，未能做到全覆盖。建议由山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司依据公司规章制度对其进行处罚，并向交口县应急管理局作出书面检查；
2.3张磊山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司自备电厂炉运班长，事发时作为现场管理人员，对宋雅雄（死者）的“三违”行为未及时制止，未履行其负有的安全生产职责，未能严格执行办理作业票的制度，存在失职行为。建议由山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司依据公司规章制度对其进行处罚，并向交口县应急管理局作出书面检查；
九、事故防范措施建议
（一）要切实强化企业安全生产主体责任的落实
各乡镇、各部门、各企业要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业的安全生产主体责任，严格执行各项安全管理制度和操作规程，建立健全安全管理机构和安全责任体系，加强安全教育培训，加强现场安全管理，坚决杜绝违章指挥、违规作业和违反劳动纪律的“三违”行为，建立健全完善企业安全风险辨识、风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，坚决将安全隐患消灭在事故发生之前，消灭在萌芽状态。
（二）要进一步加大企业一线从业人员的安全教育培训管理
山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司要进一步强化各项规章制度的落实，加强对一线工作人员的全员安全教育培训，切实提高员工的安全意识，规范操作行为，熟练掌握本岗位危险有害因素和危险源；认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》，强化安全生产法律法规的执行力度，遏制“有章不循”的现象，要严格执行安全教育培训计划，定期组织观看生产安全事故案例，提高作业人员的安全意识。
（三）切实加强职能部门安全生产监管责任的落实
各乡镇、各部门、各企业要结合安全生产专项整治三年行动和“零事故”创建工作，严厉查处各类违法违规行为，做到全覆盖、零容忍、严执法。通过专项整治，督促企业认真开展隐患排查治理，进一步推动企业主体责任的落实，确保生产安全。
山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司要深刻汲取此次事故教训，专题召开安全生产警示教育会，同时在各车间、班组开展本次事故的安全教育警示活动，深刻剖析汲取事故教训，防微杜渐，确保此类事故不在发生。
（四）企业应积极办理电厂的安全设施“三同时”手续
2016年12月山东东岳能源交口肥美铝业有限责任公司新建氧化铝项目通过的安全验收评价，并未含有自备电厂的安全评价，企业应建立健全安全生产体系，推进自备电厂的安全设施“三同时”手续办理工作。交口县能源局作为企业的安全管理单位，应督促企业尽快将安全设施“三同时”手续办理完毕，确保企业合法合规生产。