“2023·4·6”一般物体打击事故调查报告
2023年4月6日上午约11时52分，安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司在长九国际大酒店一层宴会厅南侧进行吊顶拆除作业时，一层宴会厅D轴以南的吊顶（上午未拆除的部分）突然坠落，事故造成一人死亡、两人轻伤，事故直接经济损失约160万元。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证等程序，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议和事故防范措施。
经调查认定，怀远长九国际大酒店“2023·4·6”物体打击事故是一起因物体打击造成的一般生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程项目基本情况
怀远长九国际大酒店项目位于安徽省蚌埠市怀远县榴城镇荆涂东环路东侧、世纪大道南二支路南侧。总建筑面积47334.92m2，主体建筑为地下1层、地上19层，裙房为2-4层。项目工期2021年5月1日至2023年6月1日。项目建设单位为蚌埠市长九实业有限公司。总承包为南京长辉建筑工程有限公司。监理单位为安徽恒固工程监理有限公司。拆除工程分包单位为安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司。定制木作工程分包单位为浙江杭派门业有限公司。
事发前，主体工程已经完成外立面幕墙安装、室内装饰装修进入收尾阶段。
1.事故单位
安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司成立于2020年12月16日，法定代表人：左**，住所：安徽省蚌埠市怀远县榴城镇中央世家*号楼*，统一社会信用代码：91340321MA2WHUH61D。
依据南京长辉建筑工程有限公司和安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司签订的《长九国际大酒店零星拆除工程合同》，事故单位是“长九国际大酒店零星拆除工程”的分包单位，工程内容：怀远长九国际大酒店室内拆除部分，工程范围：怀远长九国际大酒店零星拆除及发包方要求施工范围。
（1）发包单位
（2）施工总承包单位
南京长辉建筑工程有限公司具有建筑业企业资质证书，资质类别和等级包括：建筑工程施工总承包二级、建筑幕墙工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包二级，资质证书编号：D232145994，有效期：2023年12月31日。
依据蚌埠市长九实业有限公司和南京长辉建筑工程有限公司签订的《建设工程施工合同》，项目名称为：怀远县长九府、长九国际大酒店工程。工程承包范围：2020-19地块与2020-20地块土建、水电安装、室外工程等施工总承包。
（3）监理单位
安徽恒固工程监理有限公司成立于2013年01月06日，法定代表人：王*，住所：安徽省蚌埠市淮上区明珠路35号永昌国际大厦*号楼*层*室，统一社会信用代码：9134****8042115。
（4）定制木作工程分包单位
浙江杭派门业有限公司成立于2016年03月28日，法定代表人：胡**，住所：浙江省衢州市江山市江山经济开发区莲华山工业园长丰大道*号，统一社会信用代码：91330881MA28F3BN6D。
浙江杭派门业有限公司主要从事家居用品、木制品、金属制品销售，烤漆门、免漆门、木饰面、橱柜、整木家居生产销售。依据南京长辉建筑工程有限公司和浙江杭派门业有限公司签订的《定制木作工程合同》，浙江杭派门业有限公司负责怀远长九国际大酒店公区定制装修木作。
3.事故单位安全管理情况
安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司编制了《拆除机械设备安全操作规程》《拆除岗位安全技术操作规程》，填写了《班组2月安全检查表》《班组3月安全检查表》，检查表记录均以打勾方式打印，全部为正常。未对吊顶拆除作业制定针对性的安全检查表，并实施现场检查、记录，现有的安全检查表不能显示现场安全管理的实际情况，安全检查表形同虚设、现场检查流于形式。
（1）蚌埠市长九实业有限公司
该公司制定了《工程建设管理制度汇编》（2021.5），包括：现场管理会议制度、合同管理办法、安全生产管理规章制度、工地安全文明施工管理办法、员工工伤事故处理办法等19项制度。
该公司与总承包单位签订了《怀远县长九府、长九国际大酒店工程施工总承包合同》，合同中明确约定承包人的安全生产管理责任和有关安全文明施工的要求。项目建设期间，该公司对项目现场进行了安全检查，填写了《蚌埠长九实业现场安全检查表》。
（2）南京长辉建筑工程有限公司
该公司制定了《安全生产管理制度》《安徽项目管理部管理制度手册》《安全生产操作规程》等规章制度和规程，《安全生产管理制度》中包括39项制度、《安全生产操作规程》中包括28项操作规程。
该公司编制了《物体打击紧急预案》《防触电事故应急救援预案》《防高空坠落应急救援预案》《施工现场火灾事故应急救援预案》等，并先后组织开展了“消防应急救援演练”“防汛应急演练”“高处坠落应急救援演练”“消防演习”“物体打击事故应急演练”等，有演练方案和演练总结。
该公司制定了《安全检查表》《建设工程施工项目负责人带班检查记录》，定期对项目现场进行检查。当检查中发现问题，下达《安全隐患整改通知单》督促责任单位进行整改。但部分《安全检查表》中“检查结果”“检查人员”等均为电脑打印、且缺少复查意见、复查人签字。针对“怀远长九国际大酒店吊顶拆除施工现场”未制定针对性的检查表，未开展相应的现场安全检查。
2022年11月2日，该公司与安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司签订了《安全管理协议》，明确了双方的安全责任、权利和义务。
（3）安徽恒固工程监理有限公司
该公司成立了“怀远县长九府、长九国际大酒店项目部”监理机构，由韩**任总监理工程师。项目建设期间，该公司按规定开展了《“三宝”、“四口”防护安全巡视监理记录》《文明施工检查安全巡视监理记录》《现场施工用电安全配置检查记录表》。
5.事故发生经过
2023年4月4日，蚌埠市长九实业有限公司对“怀远长九国际大酒店”一层千人宴会厅吊顶装修效果进行巡视，决定将一层宴会厅南侧舞台区（D轴以南）上方的吊顶拆除，待设计单位重新设计、施工。同日，蚌埠市长九实业有限公司下达《工程联系单》，要求南京长辉建筑工程有限公司对一层宴会厅南侧舞台区（D轴以南）上方的吊顶予以拆除。南京长辉建筑工程有限公司接到《工程联系单》后，将拆除工作指派给分包单位安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司。2023年4月6日上午8时许，安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司左**、施**两人利用高空作业平台人工拆除一层宴会厅D轴南侧吊顶，约11时，两人暂停工作外出吃午饭，准备12时30分继续拆除吊顶。11时30分左右，浙江杭派门业有限公司木饰面工人王**、毛**、王*余三人进入宴会厅一层进行木饰面装修作业。11时52分左右，宴会厅一层D轴南侧（4轴交C轴附近）吊顶坍塌，王**、毛**、王*余三人不同程度砸伤。其中，王**经抢救无效死亡。
6.事故现场勘察情况
事故发生地点：怀远长九国际大酒店一层宴会厅D轴南侧（4轴交C轴附近）。
现场勘察时，事发第一现场已遭破坏，事故致因物（坠落的石膏板）已被清除、事故现场已清理。宴会厅一层吊顶下方已全部搭设脚手架。现场测量宴会厅一层吊顶高约8.3m，吊顶坍塌位置处于宴会厅一层D轴南侧区域，发生物体打击伤害的位置处于4轴交C轴附近。
事发前，拆除方式通过高空作业平台（临工重机，型号：S0812-Li）进行人工拆除（见图1）。事发后，现场已改为搭设脚手架人工拆除（见图2）。
7.人员伤亡和直接经济损失情况
（1）死者基本情况
王**，男，汉，身份证号码：330823************，家庭住址：浙江省江山市长台镇下徐村**号。是浙江杭派门业有限公司劳务人员，事发时在怀远长九国际大酒店一层宴会厅D轴南侧区进行木饰面施工。在事故中死亡。
（2）伤者基本情况
毛**，男，汉，身份证号码：330823************，家庭住址：浙江省江山市新塘边镇道塘村杭家塘**号。
王*余，男，汉，身份证号码：330823************，家庭住址：浙江省江山市长台镇华锋村**号。
毛**、王*余为浙江杭派门业有限公司劳务人员，事发时在怀远长九国际大酒店一层宴会厅D轴南侧区进行木饰面施工。两人在事故中受伤。
（3）事故直接经济损失
事故直接经济损失约160万元。（注：不含事故调查、事故处罚费用）
8.其他情况
（1）气象情况
2023年4月6日，怀远县气象条件为：气温：5~18℃，微风，风向：西北风，天气：多云转晴。
（2）自然灾害情况
2023年4月6日，怀远县辖区及相邻地区未发生地震、暴雨、洪涝、台风等自然灾害事故。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
4月11日上午，伤者家属到市应急管理局现场举报该事故信息。4月11日上午，县应急局接到市安委办转发的事故信息核查函，转县住建局进行现场核查。经怀远县住房和城乡建设局派员现场核查，情况属实。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规规定，事故调查组经调查认定安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司构成瞒报。
（二）事故现场应急处置情况
（三）医疗救治和善后情况
2023年4月6日12时05分，第一辆120救护车到场，将王**送至县人民医院救治。12时20分，第二辆、第三辆120救护车到场，将毛**、王*余送至县人民医院救治。其中，王**经医院抢救无效，于13：00时许被县人民医院宣布死亡。
毛**于2023年4月9日出院在家休养。王*余于4月18转至南京鼓楼医院进一步治疗中,4月26号已出院回家休养。
安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司、南京长辉建筑工程有限公司和死者家属已达成赔偿协议，由南京长辉建筑工程有限公司代为支付赔偿金140万元、伤者治疗费用约20万元。
（四）事故应急处置评估
三、事故原因分析
事故的直接原因是：宴会厅一楼D轴南侧吊顶拆除施工现场，D轴南侧区域未拆除完的吊顶突然坍塌坠落，正好砸中现场墙面木饰面装饰作业人员王**、毛**、王*余三人。
（一）直接原因分析
1.人的不安全行为。在进行上部吊顶拆除作业时、同时开展下部墙面木饰板装饰作业，人员存在立体交叉作业行为。
2.物的不安全状态。（1）拆除施工现场未设置硬质封闭围挡措施，仅在现场拉设警戒带作为防护，起不到封闭围挡的作业，为其他人员进入施工现场埋下隐患。（2）拆除工程施工中，应对拟拆除物的稳定状态进行监测；当发现事故隐患时，必须停止作业。本次事故中，安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司未对拟拆除吊顶的稳定状态进行监测，针对上午未拆除完毕的吊顶结构是否稳定、是否存在坍塌（掉落）风险情况，未进行检查评估。
（二）间接原因分析
1.拆除施工工具和方法错误。吊顶拆除作业施工方案不完善，对于水平施工面积大、竖向高度约8.3m、需要人力操作的吊顶拆除时，安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司未搭设满堂红脚手架，错误采用轮式高位平台车人力拆除。
2.安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司未取得建筑装修装饰工程资质，未对吊顶拆除作业制定针对性的安全检查表，并实施现场检查、记录，现有的安全检查表不能显示现场安全管理的实际情况。
4.安徽恒固工程监理有限公司未按《建设工程监理合同》要求对分包单位安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司建筑装修装饰工程资质予以审查，对施工现场监理检查不到位，未及时发现吊顶拆除施工区域存在的事故隐患。
5.县住建局日常安全检查不全面，日常检查中未发现安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司存在的无资质作业行为，监管工作存在盲区和漏洞。
（三）事故性质
经事故调查组综合认定，这是一起因物体打击造成的一般生产安全责任事故。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司
存在的主要问题：（1）未取得建筑装修装饰工程资质从事零星拆除工程作业；（2）未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度；（3）施工现场安全管理混乱，未及时发现并消除事故隐患，安全检查和安全培训流于形式；（3）事故发生后未及时向有关主管部门和应急管理部门报告。
（二）南京长辉建筑工程有限公司
（三）安徽恒固工程监理有限公司
存在的主要问题：（1）未按《建设工程监理合同》要求，对分包单位安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司建筑装修装饰工程资质予以审查；（2）对施工现场安全检查监理不力，未建立《监理日志》；（3）未按照《建设工程监理合同》要求，对承包人安全生产管理制度及组织机构和人员资格、专职安全生产管理人员配备情况进行检查。
（四）有关监管部门
县住建局：该部门负责对全县建设项目的安全生产文明施工现场管理，该部门对项目工地开展了多次的安全检查，下达了责令隐患限期整改通知书，但未发现安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司存在的无资质作业行为。经查阅台账资料，住建部门最近一次安全检查为3月30日，事发时正处于两次安全巡查的间隔期。
五、对有关责任单位和责任人的处理建议
（一）建议给予处罚的单位和人员
（二）建议给予其他处理的单位和人员
3.肖**，南京长辉建筑工程有限公司（装饰装修工程）现场安全员，未按照要求履行安全员工作职责，建议南京长辉建筑工程有限公司按规定进行处理。结果报送县住建局。
（三）建议给予问责的单位和个人
1.县住建局安全检查不全面不彻底，日常检查中未发现安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司存在的无资质作业行为，监管存在盲区和漏洞，责令其向县政府作出深刻书面检查，认真反思，引以为戒。结果抄送县应急管理局。
2.李*，怀远县住建局长久国际大酒店项目监督人员，日常安全检查不全面不彻底，未发现安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司存在的无资质作业行为。建议县住建局对其通报批评并做出深刻书面检查。结果抄送县应急管理局。
六、事故主要教训
（一）安全生产主体责任落实不到位。事故单位安全生产主体责任不落实，主要负责人和安全生产管理人员未经安全培训考核持证上岗。
（四）施工工具选择错误及拆除方案不完善。事故单位采用轮式高位操作平台车进行人力拆除吊顶，工具选择错误，拆除方案不完善，拆除作业过程风险辨识、防范措施、安全管理、应急准备等不足。
（五）瞒报事故且未保护事发现场。事故单位安全法律意识淡薄，在事故发生后，没有向有关主管部门和应急管理部门报告事故情况。事故救援处置过程中，没有妥善保护事发现场，破坏事发第一现场，对事故后期调查处理造成不利影响。
七、事故整改及防范措施
（一）安徽鑫佑建筑装饰工程有限公司要加强施工现场隐患排查治理，及时消除事故隐患，落实现场安全管理措施，强化主体责任，杜绝类似事故再次发生。
（三）南京长辉建筑工程有限公司要吸取事故教训，对交叉作业施工现场统一协调管理，加强工程分包管理，严格分包商资质审核。
（四）县住建局作为行业主管部门，应对全县在建工程进行全面排查，加大工程建设领域各类违法违规行为的处罚力度。