大动脉粥样硬化型脑梗死神经系统疾病病例分析（内科诊疗课件）.pptx

病历摘要男性，70岁。左侧肢体无力伴口齿不清2小时。患者2小时前晨起时，自觉左侧肢体无力，无法爬起，伴有口齿不清。无头晕、头痛、神志不清、四肢抽搐、视物不清，无恶心、呕吐、大小便失禁。遂来院急诊，颅脑CT未见脑实质异常密度灶。

既往有“高血压”病史3年余，最高达170/100mmHg，无规律服用降压药；无“肝病”和“心脏病”病史。有吸烟史20年，现已戒烟。有饮酒史30年。无家族遗传病史。病历摘要查体：T36.3℃，P84次/分，R20次/分，BP170/90mmHg。神志清，查体合作，言语不清，对答切题。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。专科查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧眼球运动正常，无眼震。左侧面部痛觉较右侧减退，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧上肢肌力1-2级、下肢肌力4级，肌张力略高。右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧Babinski征（+）、右侧Babinski征（-）。颈软，Kernig征（-）。病历摘要

实验室检查：血常规：Hb134g/L，RBC4.3×1012/L，WBC7.8×109/L，分类正常，Plt245×109/L。

肝、肾功能：正常。根据以上病历摘要，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则及预防措施。评分标准

一、初步诊断

1、右侧大脑半球梗死2、高血压2级很高危

评分标准二、诊断依据

1、右侧大脑半球梗死（1）老年患者，急性、安静状态下起病。（2）既往有“高血压”病史，不规则服药。（3）左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。左侧肢体肌力减退、肌张力增高。左侧Babinski征（+）。左侧面部痛觉减退。（4）颅脑CT未见脑实质异常密度灶。评分标准二、诊断依据

2、高血压2级很高危（1）有“高血压”病史3年余，最高血压170/100mmHg

（2）合并脑梗死评分标准三、鉴别诊断

评分标准五、治疗原则

1、溶栓治疗2、抗血小板聚集治疗3、维持生命体征稳定和控制血压4、预防控制脑水肿，降颅压，防治并发症5、脑保护治疗评分标准六、预防措施

1、调整、控制血压2、戒烟、戒酒3、调整膳食结构：低钠、低脂多样均衡膳食4、适当运动5、二级预防、康复锻炼凡大医治病必当安神定志无欲无求先发大