糖尿病，西医有明确的临床路径、诊疗规范，那如何在中医防治方面有所建树？讲心里话，原来患者问中药能不能降糖，我内心是不确定的。只能和患者说中药可以辅助降糖，或说中药的优势是预防治疗并发症，或说可以改善体质。但是经过这几年来的学习思考及实践，我可以大胆地说，也可以非常肯定地告诉大家：中药完全可以降血糖，这是个无可置疑的事实。
下面从这个病例，讲讲中药降糖的疗效和病机、治法、方药的一些见解。
病案分析
初诊（2013年2月26日）
冯某，男，52岁。患者6天前单位体检发现血糖升高，糖化血红蛋白11%，空腹血糖11.47mmol/L。患者平素口干多饮，易饥饿，1年来消瘦8斤，纳眠可，二便调，舌红，苔白腻，有齿痕，脉细。
方以温胆汤合葛根芩连汤、生脉散，重在健脾化痰、清热燥湿，兼养阴生津。
处方：茯苓20g，炙甘草6g，陈皮10g，法半夏10g，枳壳10g，竹茹10g，黄连20g，粉葛30g，黄芩10g，熟党参20g，苍术30g，何首乌30g，山楂15g，决明子1Sg，生地黄20g，麦冬30g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
另予中成药：降糖三黄片8片，每日3次；小檗碱片0.3g，每日3次；温胆片4片，每日3次，饭后服。并嘱患者完善糖尿病专科检查。
这个患者糖化血红蛋白那么高，而且出现了消瘦，应该已经到糖尿病的中期了。不要以为单位体检刚刚发现血糖升高就是初发，其实很多患者都已经患病三五年了。这个患者有气阴不足，有痰湿，还有热，我就从健脾化痰、清热燥湿，兼养阴生津的角度开了这个方。
二诊(2013年3月2日)
糖耐量：空腹血糖12.45mmol/L，餐后0.5小时血糖21.61mmol/L，餐后1小时血糖26.2mmol/L，餐后2小时血糖26.76mmol/L，餐后3小时血糖19.9mmol/L；胰岛素释放：空腹胰岛素17.7μIU/mL，餐后0.5小时胰岛素11.96μIU/mL，餐后1小时胰岛素23.12μIU/mL，餐后2小时胰岛素19.19μIU/mL，餐后3小时胰岛素20.69pμIU/mL。
我们看他的血糖非常高。胰岛素的分泌水平和峰值也很低，并且分泌延后，证明胰岛功能损害得相当严重。
患者服上方后口干多饮症状好转，刻诊：轻微口干口苦，胃纳佳，易饥，大便干，日一次，小便微黄，量不多，眠可，舌暗红，苔薄白，脉弦。继续予温胆汤合葛根芩连汤、生脉散，以健脾化痰、清热燥湿，兼养阴生津，并加虎杖以通腑除壅，以助行气祛痰。
处方：茯苓20g.炙甘草6g，陈皮10g，法半夏10g，积壳10g，竹茹10g，黄连30g，粉葛45g，熟党参20g，苍术30g，何首鸟30g，决明子15g，生地黄20g，麦冬30g，虎杖30g，天花粉15g，干姜6g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。中成药同前。
因为患者大便是干的，所以我加了虎杖。虎杖是土大黄，大黄虽通便但会引起腹痛，那我就跟梅国强老师学了，用土大黄——虎杖，既可以通便，又不会引起腹痛。
三诊（2013年3月16日）
今日查空腹血糖7.6mmol/L。患者服上方后口干口苦、易饥等症状消失。刻诊：视物模糊，面部烫感，余无不适。舌红，苔薄白，脉弦。效不更方，继续守上方，并加枸杞子、密蒙花、青葙子以养肝明目。
处方：茯苓20g，炙甘草6g，陈皮6g，黄连20g，粉葛30g，熟党参20g，苍术30g，何首乌30g，生地黄30g，麦冬30g，虎杖30g，天花粉15g，枸杞子15g，密蒙花15g，青葙子15g。7剂，每日1剂.水煎，早晚分服。中成药同前。
患者1个月来看一次，我基本上还是守原方，但是做了一些调整，因为他视力有点模糊。视力模糊有几个原因：第一，可能是糖尿病的眼底病变；第二，可能是血糖在调整过程中，晶体渗透压改变，影响眼球的晶体屈光度，引起了视力的模糊。就是说，血糖从高到低，或者由低到高，都有可能使视力模糊。针对他视力模糊的问题，我加了养肝的药枸杞子、密蒙花、青葙子等。
四诊（2013年4月20日）
今日查空腹血糖7.1mmol/L。刻诊：面部烫感消失，仍有视物模糊，大便干，日一次，小便黄，纳眠可，舌红，苔薄黄，脉浮弦。效不更方，继续守上方治疗。
五诊（2013年5月25日）
查糖化血红蛋白7%。刻诊：患者无明显不适，纳眼可，小便黄，大便干，日一行，舌暗红，苔薄黄，脉弦。方用小柴胡汤、茵陈蒿汤、葛根芩连汤合方，以和解少阳、畅达三焦、清利湿热。
处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，熟党参30g，黑枣10g，炙甘草6g，粉葛30g，黄连10g，淫羊藿15g，砂仁6g，白芍15g，虎杖30g，天花粉15g，玉米须30g，茵陈20g，丹参10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。中成药同前。
到了五诊，患者糖化血红蛋白7%。原来是11%，这说明降糖效果非常好，正常值是6.4%，比正常值还是高了一点。那根据他的症状综合辨证，我们从少阳、从肝胆，以小柴胡汤、茵陈蒿汤、葛根芩连汤合方。
六诊（2013年6月29日）
查空腹血糖6.3mmol/L，服上方后大便干消失，小便黄消失，纳眠可，无明显怕冷怕热，无口干口苦，舌淡红，苔薄白黄，脉细。效不更方，继续守上方治疗。
七诊（2013年7月30日）
查空腹血糖5.67mmol/L，服上方后自觉无明显不适，视物模糊，佩戴花镜后视物清晰，无头晕，无胸闷，无四肢麻木，二便调，睡眠可，控制饮食，舌淡红，苔薄白，脉细。方以柴芍地黄汤加味，以滋补肝肾、养肝明目。
处方：柴胡10g，白芍10g，枸杞子15g，菊花10g，熟地黄20g，山药30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，密蒙花15g，千里光15g，芜蔚子15g，淫羊藿15g，砂仁6g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。中成药同前。
到了7月份，患者空腹血糖5.67mmol/L，患者也50多岁了，肝肾不足也会引起视物模糊，所以我们就用柴芍地黄汤，也就是六味地黄汤合四逆散的意思，补肝肾、养肝明目，兼以疏肝。
这个患者每个月都定期复诊，一直坚守这个方，后来复查糖化血红蛋白5.9%，正常了。患者一粒西药都没用，完全真实的案例。
我可以理直气壮地说：中药降糖没问题。纯中药降糖，不单单见效快，而且没有什么不良反应，不单单症状改善，客观指标同步改善，是非常有说服力的。
糖尿病病机
糖尿病从中医来看，三消学说大家最为熟悉。所以，有些不搞糖尿病专业的老师，不管患者胖瘦，舌苔多厚腻，都是益气养阴，一说血糖高就益气养阴。有效吗？我们认为没效。因为他一想到消渴病，就想到上中下三消，想到气阴不足。但是实际上很多患者很肥胖，湿热很重，你还跟他益气养阴，那不是真的如油和面，湿热混合在体内更难消。
随着时代的发展，以及我们对糖尿病的认识进一步深入，这种学说应该要改变。近几年，提出了痰湿、湿热、郁热、气郁、瘀血、阳虚、脾虚等学说。每个医生的经历不同，站在不同的角度，都提出了自己一些独到见解。
糖尿病的病机，临床上很盛行的是热毒学说。在我们内分泌科，患者血糖高的时候，也会表现出邪盛热毒的症状。
1型糖尿病合并酮症酸中毒，这种情况往往有阳热的表现，呈现阳明三急下或少阴三急下的症状表现。大便不通，干结，口渴，舌质红，少苔，土燥而水结。总的来说，有邪在里面。
2型糖尿病高血糖阶段，往往呈现局部湿热、燥热、风热之征象，表现出胃肠湿热、肝胆湿热、下焦湿热，如急性胃肠炎、胆绞痛、尿路感染等；肺卫蕴热，如肺部感染；胃肠燥热，大便不通，大便干结，甚至十多天都不拉大便的也有；皮肤热毒，如皮肤的感染、溃烂，或者是疮。
热毒怎么来的？和局部的血糖高有密切关系。血糖，作为机体重要热能与功能转化的原料，中医认为它的性质为甘温的。聚多则生热，热甚则毒生。西医认为糖尿病是由于胰岛素分泌相对或绝对不足，并伴胰岛素抵抗，致葡萄糖利用障碍而成。
所以严格来说，患者是缺糖的。只是我们测血液里面的糖分高，实际上糖转输障碍，津液调节功能障碍，导致糖的分布不均匀。所以，会出现一种全身的虚损状态，但是局部表现出一种火热、亢奋的状态。从纵向看发病的过程，首先是一种虚，脾肾亏虚，到阳郁不达，到热毒积聚三个阶段。
很多糖尿病患者很肥胖，但肥胖不代表正气足。有些人油光满面，看起来这种体质好像非常不错，面色很好看，其实是外强中干。可能这种人血糖高已经很久了，已经损伤到他的脾肾功能，已经阳郁不达，郁而生热，热聚集在一起了。
其实，脾肾亏虚、阳郁不达、热毒积聚这三个环节是可以相互转化的，可以顺着来，也可以由热毒盛导致阳郁，再导致脾肾亏虚。所以，临床上是比较复杂的。治疗糖尿病很少能只用一个方，往往要合方治疗。糖尿病的病情都是很复杂的，还有全身的并发症，临床表现都是寒热错杂、虚实夹杂、表里同病，甚至阴阳逆乱。仝小林教授将病机概括为“郁热虚损”。
治疗思路
降糖不远寒
糖高不离火，降糖不远寒。我们临床上说，若气不布达，聚集过多则表现为壮火，或亢阳，“亢则害，承乃制”，这对人体是有害的。
在糖尿病的早期、中期，阳证、热证确实比较多，这时候血糖都比较高。到了中后期，全身的功能状态在下降，气血阴阳不足，在人表现为全身的虚馁，而局部阳热，出现一种寒热错杂、虚实夹杂的状态。到了疾病终末期，很多患者的血糖就不太高了，多表现为寒证、虚证，这个时候就应该驱寒为主。
所以，血糖高跟阳热确实有关系。但是，血糖高往往和阳虚的状态是共存的。我们发现血糖高的患者，既有全身的阳虚，又有局部的阳热，那么治疗上我们就要寒热并用。单纯的温阳，对人体体质有明显的改善，有较大的扶正作用，但稍佐一点凉药，对疗效的提升是很重要的。从长期临证来看，当糖尿病病人出现阳证、热证、实证的时候，用药取得的疗效就会特别好。
扶正重脾肾
西医认为糖尿病发病与过饱饮食、缺乏运动、不良生活习惯、年龄老化有关。而中医则讲“饮食自倍，脾胃乃伤”，久坐伤肉，脾主肌肉，我们现在很多人是动得少，经常坐着，伤了脾胃。我发现，我们大学很多教授都有糖尿病，糖耐量异常的人，多达50%。
很多体型肥胖、有“三高”的人，我们都一定要他查胰岛功能，很多是高胰岛素血症，这些都是潜在的糖尿病患者。现在糖尿病都年轻化，这主要和现代人的生活方式有关系。
近期郑勇强博士提出痰湿质是糖尿病前期或早期重要体质特征及防治重点，这个观点也反映了糖尿病患者的体质早期与脾虚痰湿有关，到了中后期，到了糖尿病并发症出现了，就与肾虚有关。脾为后天之本，肾为立命之根，无论从发病，到疾病后期至生命之终结，脾肾均是必须重视及立法之本。
气血贵流通
这主要体现在糖尿病并发症上。因为，糖尿病的兼杂证，往往多郁滞，气血不流通。气血无非就是虚和实，气实、气虚、血虚、血瘀。糖尿病并发症都离不开血管，无论是大血管的病变（如糖尿病冠心病、糖尿病中风、糖尿病足），或是小血管的并发症（如糖肾、糖尿病眼底病变、心肌病变等），均关乎血管。血管的病变，久病就入络，就会产生瘀血。
近期黄开颜博士提出“阳微结”即三阳气机郁结是消渴病病机之一，强调从畅达少阳枢机入手治疗糖尿病的观点。阳微结，是少阳病的关键条文，讲的是三阳的气机的轻度郁结，引起便秘。治疗糖尿病，从调畅气机入手，从三焦枢机入手。调肝也可以降血糖，这个就是强调了治疗从气来入手。
用药经验
其实，我现在治疗糖尿病形成了一个基本的套路。我认为在辨证的前提下，复方合法运用，抓住清、开、补、通、化这几个要点。
清：我前面讲的糖高不离火，降糖不远寒。清热清火用什么呢？黄连类的方，葛根芩连汤、白头翁汤、黄连阿胶汤、黄连汤、大黄黄连泻心汤等。
开：开郁。因为我们在治疗过程中，发现很多患者都有气郁。所以，要用开郁的方，柴胡类方，如四逆散、大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤等，另外还有三泻心汤。我们讲柴胡类方调和少阳之枢，而三泻心汤是调理上下之枢。所以三泻心汤也是属于和剂的范畴。
补：接着要补，我用得最多的是少阴、太阴的方。理中汤、附子理中汤，我的最爱。患者有虚的我也用，没有虚的我也用。因为我们一定要固护脾胃。无论有病没病，我们都应当固护脾胃，未病先防。所以，我的方里面一定会有扶正的药。偏阳虚夹湿的就用真武汤，疾病后期邪气不太盛了，就用金匮肾气丸。通过温补来给患者动力，帮助患者代谢。
通：第四个要通，因为糖尿病患者很多都有瘀血，所以我经常用桃红四物汤，如果偏寒用黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、桂枝加葛根汤；偏实热用桃核承气汤、桂枝加大黄汤、桂枝加芍药汤、当归芍药散。
化：化浊，因为糖尿病患者往往合并有高血脂、高尿酸。所以在治疗上既要化痰，又要祛湿。化痰用温胆汤、小陷胸汤、苓桂术甘汤；利湿用五苓散、藿朴夏苓汤、三仁汤、麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤、小柴胡汤、甘露消毒丹。甘露消毒丹是温病的方，特别对于那些不离烟酒，压力很大，舌苔非常厚腻，湿热很重的人，就用甘露消毒丹。
最后，我还讲一下黄连。最近黄连的研究非常多。大约在20年前，我就知道黄连可以降血糖。以前跟一个老教授查房，他就是用小檗碱给患者降糖，我现在也在用。从中医来讲，黄连味苦性寒，它的本身原意是清热燥湿的，现代药理研究证实黄连确实有改善胰岛，改善糖代谢，抗炎，对炎症因子有影响，能够抗氧化，清除自由基，调节脂质代谢，有非常多的作用，在糖尿病的治疗过程中也被很多医家运用。
而我们可以用小檗碱，最关键是小檗碱便宜，100片才几块钱。而跟他汀类比，他汀类的肝损害的副作用是很明确的。小檗碱可以降脂、降糖、抗炎，还可以降血压，中医拿它来清热解毒，用它来治疗肠炎，那么多的好处。我们拿小檗碱治疗糖尿病，发现降糖平稳、持久，而且还比较安全。
总的来看，小檗碱是多效的，一箭几雕。它还可以和西药协同作用，你用磺脲类、二甲双胍或者是打胰岛素，加上小檗碱片没有问题。它可控，因为只有一个有效成分——盐酸小檗碱。它价廉，尤其在基层卫生医院推广是比较方便的。
都说小檗碱味苦，但有一次，我见到一个患者在咀嚼黄连，这个患者的舌苔很黄。我问他黄连苦不苦，他说不苦。这时我真正感觉到，当方证对应，辨证正确，患者吃药的口感就会觉得特别好，特别舒服。
小檗碱片吃多了，会引起便秘，这时候我们可以用一些六味地黄丸来滋阴，再开点大黄茶。体质虚寒的人能不能用小檗碱片呢？我们可以配附子理中汤、金匮肾气丸，并且调整药量。