（一）、利用假烟、假酒骗专柜的同类商品：
作案人一般2-3人，一个人假装顾客购买高档次烟酒并要求员工把所选购的烟酒放在柜台上或按他的要求用塑料袋包起，反正提出各种要求让员工离开，如无法下手，另一人就上前提出买某种商品支走员工，待现场无员工时，这伙人会用事先准备好的假烟假酒进行调包，待员工转身时，他们又以钱不够或需要商量一下马上离开，有的甚至还交待员工暂不要动已选购好的商品，他们马上会回来，员工信以为真（因为商品放在柜台上原封不动），也许等下班对商品进行清理时才发现上当受骗。
（二）、扮成有钱人，政府职能部门工作人员诈骗商品：
这些人穿着讲究，直接找超市工作人员要求购买大批商品，并要求工作人员将他们需求的商品搬至收银台外，有的承诺在收银台验完货后付款，有的则答应到单位后付款。待货搬到出口时，他们又以需要其他商品为由，想尽一切办法支走现场工作人员，等现场无人看守时，马上提上贵重商品溜之大吉（如：烟酒，化妆品，营养品）
（三）、利用买贵重商品付款时抽取现金：
二、各种欺诈的预防措施
（一）、欺诈事件有两个共同特点:
1.作案时一般为专柜的贵重商品
2.作案场所为单独收银的柜台
他们利用了超市工作人员极力想办法增加销售的善意想法，无防备地满足顾客提出的各种要求而导致了案件的发生。作为店面领导和防损课，首先要加强对这些重点部分员工的培训，同时要对大量现金的交易过程进行全程跟踪，当然现场的员工要提高警惕按照以下方法预防。
（二）、预防欺诈的基本方法：
（1）、在对方没将现金付给你之前，不要将商品不加看管地放在柜台上或交给顾客。
（2）、在商品没入柜台前，不要接待另一顾客。除非现场还有员工协助。
（3）、不要一昧地满足顾客提出的要求，特别是这些要求有明显的支走你的意思。这时你可以通知同事给予帮助
（4）、当顾客不要商品退回时，你要打开商品进行检查，除非顾客没接触到商品。
（5）、当顾客要求重数现金时，你必需通知你的同事到场作证。现金拿回来时你必需要求他在场，放入现金柜之前重新清点一遍。
（6）、当你同时面对几个顾客，最好不要把贵重商品放在柜台上，放在柜台上后你必需高度警惕，不要受其他人干扰。
（7）、当接待的顾客当中携带有背包、塑料包裹时，要特别留意。
三、
当发生欺诈事件后：
（1）、必需向当地派出所报案，当事人要向公安机关如实反映作案人的体貌特征及作案工具及经过。
（2）、通知保险公司到现场以便事后索赔。
反欺诈风险提示
尊敬的客户：
近期，针对市场上存在不法人员申请分期付款业务进行非法套现现象，深圳前海达飞金融服务有限公司(达飞)在此提醒您，为了维护您的自身信息安全，请拒绝参与套现与诈骗行为，套现是违法行为，一经发现必将追究法律责任。
如你办理达飞分期付款业务时遇到他人承诺或自称：
一、成功办理后无需还款，他们帮忙还款或少还款
二、身份证丢失或未成年让你帮忙办理，给你现金作为报酬
三、帮忙冲公司销售业绩，给你现金作为报酬
四、声称办理分期后可以回收手机，给你现金
如遇到以上情况时，你可能已被别人欺骗，请立即停止办理分期，并向我司工作人员反映，并及时报警。
在此郑重提醒，请务必使用您本人的真实身份及真实客户资料申请分期付款，如发现提供虚假资料，我司将立即报警。如您的申请获得批准，请按合同约定严格履行还款义务。如有问题请联系达飞员工及合作商户洽谈，或拨打达飞金融客户服务热线：4008-0755-46。
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如何在保险业中主动反欺诈？
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在保险行业,“欺诈”是一个令人恨之入骨，却又常常无可奈何的现象。据美国反欺诈联盟的估算，2006年美国由于保险欺诈造成的损失达到800亿美元。中国虽然鲜有此类统计，但有业内专家指出，我国保险欺诈金额占赔付总金额的比例，要比全球平均水平更高。数年来保监会一直重拳治理这一行业顽疾，今年以来还多次表示将会出台反保险欺诈制度；各大保险公司也都使出全身解数防范欺诈。但是，道高一尺魔高一丈，面对发生越来越频繁、手段越来越高明的保险欺诈，有没有足够先进的招数来抵御？
反欺诈，不要得不偿失
反欺诈是一项非常复杂的工作，如果掌握的不好，有可能造成在成本上、效率上和效果上得不偿失的现象。在反欺诈的理赔管理过程中，有三方面的因素需要去平衡：
第一是赔款本身。赔款是理赔中最大的一笔支出，在这部分支出中要尽量减少欺诈和渗漏。但是，如果保险公司没有经过充分调查就拒赔，会导致客户满意度降低；但是如果对每一笔赔款都有过度调查，则又会导致工作效率下降；
第三是客户服务。所有的客户都不愿意自己的赔付要求被质疑，这就需要保险公司很好地去平衡客户满意度和案件调查之间的尺度；另外人员冗余、专业化程度不够，以及工作人员在理赔过程中不恰当的管理、审核和操作，都会损害客户服务的水平。
临渴掘井，不如防患未然传统上大多数有欺诈可能性案件的发现是经过了整个业务流程，从报案、查勘、定损、谈判、核赔到追偿残值，很多时候是整个流程都快走完了才发现需要去做调查。这就导致就算欺诈被发现也是事后的，而且是在赔款支付以后，这就意味着要付出额外的成本去追回欺诈款。如果能够采取主动的反欺诈调查，就是在成千上万的理赔案件里面，通过一些模式分析首先发现存在高风险的欺诈案件，在这些案件进入平常的处理流程之前，将它们引入特别的处理程序，提前启动调查流程，这样就可以在相当程度上降低保险公司的成本，而且因为避免了事后追偿或者当时质疑，客户满意度也会提升。
国内一家领先的保险公司就正在进行这样的实践，将反欺诈的调查手段尽量提前。该公司把反欺诈的过程分成发现、处理到防止三个环节。在发现环节要有手段，针对每一个特定类型的风险都要进行甄别，并且对风险因子进行量化；处理环节要根据发现的风险采取多方的处理措施，不同类型的风险要用不同类型的措施去应对，减少由于欺诈所产生的支出；防止环节要了解跨整个企业环节的风险而不是某个业务环节的风险，采取主动的、预测性的风险管理手段，持续监控和了解逐渐凸现的可能风险。
该解决方案的特点是通过技术手段对海量的非正常客户理赔数据进行分析，充分利用行为建模（behaviormodeling）的方法来甄别潜在的渗漏和欺诈，即：通过一些专有的数据分析和数据模型手段去帮保险公司厘定一些标准。
什么样的行为是具有高风险的行为模式？这些行为模式是用什么样的数据维度来衡量和发现的？哪些人群最有可能采取这样的行为？为了找到目标人群，需要用什么样的数据去捕获？在获得行为模式识别和可能客户对象识别的结果后，来分析和预测到底哪些案件应该控制风险，哪些案件应该降低成本支出，把有限的保险公司的理赔资源投入和精力放到最有可能发生欺诈和渗漏的案件上去。
解决方案分三个阶段来实现：
实施了该案例之后，保险公司看到了一些非常直观的收获：
统一审核标准。过去每个理赔员由于资历、专业领域、过去经验的差异，对于同样的案件做出来的判断很可能不一样；而且由于交给调查员的案子非常非常多，调查员的效率也非常低。有了bao解决方案，可以相对统一审核标准，同时可以过滤掉一些没有必要调查的案件。
在当今的商业世界中，传统的商业智能技术（bi）已经不能满足领先企业的需求，怎样利用智能技术和工具，结合业务的应用点，深刻洞察现在业务的问题，并提出解决方法应用在企业业务流程中，提高业务流程的效率和准确率，就成为企业决胜未来的核心和关键。最为关键的是将分析和洞察应用和固化到企业的流程中去，并在实际业务中根据业务的变化、竞争对手的变化、数据的变化和客户的变化而持续优化设计出的模型，让企业的业务更加流畅地运转。
为防范经营风险，提高理赔管理水平，提升理赔效益，日前，人保财险桐乡支公司根据上级公司要求，细致部署，积极开展反欺诈反骗赔工作，挤压理赔水份，维护公司利益。
一是思想重视，行动落实。支公司总经理室、桐乡理赔分中心主任、展业团队、理赔人员共同联动，明确责任部门和具体工作人员，积极推进理赔反欺诈专项工作
二是周密部署，内外联手。第一是，继续与交警部门联系，提高联合打击能力，从事故第一现场查勘开始，做好诸如酒后驾车、无证驾车、假现场等理赔欺诈现象的防范，从源头遏止虚假案件的发生；第二是，要求合作修理厂发挥带头作用，诚信经营，及时向保险公司反馈骗保信息；第三是，畅通举报渠道，加强内外协作；第四是，加大宣传力度，强化信息技术建设等。
四是建立台帐，及时反馈。一要落实专职人员建立完善的台帐，及时收集整理反欺诈工作案例以及统计数据，并上报上级公司，同时汇总各类有效措施并固化为长期工作举措；二要在强化外控手段的同时加强内部管理，将理赔人员的理赔反欺诈业绩与薪酬挂钩，充分利用奖励政策调动理赔人员的积极性，强化责任心，进一步增强车险理赔反欺诈意识，提高自觉性。
社会保险反欺诈
摘要
一、社会保险反欺诈立法的必要性和紧迫性
改职工身份的现象，或者故意瞒报基数使补缴金额达不到实际应补缴额；在支付环节中，存在着冒领和骗取保险金现象。如有的退休人员死亡后还继续领取退休金，医疗保险基金被冒领、串通报销的则更多。针对近年来社会保险领域及各业务环节存在的各种欺诈行为,尤其是在各项社会保险费的征缴、发放环节,国务院、原劳动和社会保障部颁布了《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《社会保险稽核办法》等一系列行政法规和部门规章,加大社会保险基金监督力度,在社会保险反欺诈方面做了些有益的探索,但在实际稽核工作中，反欺诈工作的难点主要体现在以下几个方面：
其次是各项社会保险监管的不统一。反欺诈是社会保险基金监管的重要内容,由于各项社会保险费仍未实现集中管理，社会保险基金监管体系难以理顺，对社会保险费征缴、支付环节的反欺诈由各经办机构代办，而在实际工作中的社会保险欺诈行为往往是内外勾结的，没有经办机构内部一些
人做内应或提供便利，外部欺诈很难得逞。对于基金管理、运营环节的反欺诈行为，应当由专门的社会保险基金监督管理机构来行使，使经办和监督之间有“防火墙”隔离。
第三是内部控制机制不够完善,防范社会保险欺诈行为的能力有限。建立内部控制是社会保险经办机构的一种自律行为,完善的内部控制制度是社会保险监管工作的重要组成部分,是规范社会保险经办和运营行为、有效防范各类风险的关键。重视社会保险基础工作的经办机构已着手制定本险种的内控制度,但并不是所有的经办机构都能意识到内控制度的重要性。由于内控机制不健全，社保经办机构内部人员和外部人员勾结骗取社保基金的案例时有发生，使得查处难度加大。
第四受编制、经费制约，欺诈行为查处不力。由于中国社会贫困人口数量较大，欺诈冒领者很多是贫困居民，企业和社会对这些人多持同情态度，司法机构多不配合是反欺诈的外在掣肘因素，实际上鼓励了欺诈行为的蔓延。这些问题的解决需要加快社会保险反欺诈立法的进程，本课题因而具有很强的紧迫性和必要性。
二、国外社会保险反欺诈的立法和执法借鉴
和我国一样，社会保险欺诈是当今世界普遍存在的问题。我们可以借鉴英国和美国的立法，以及澳大利亚的执法体系。英国政府对社会保险欺诈行为在法律上有明确界定。
英国政府控制社会保险欺诈行为，采取预防、确认、反欺诈的措施来解决这一难题。首先，认真分析社会保险制度中哪些险种存在欺诈的风险，谁能够实施欺诈行为，梳理出欺诈种类、机会、动机、方式等，在此基础上，英国政府颁布了一系列的反欺诈法律，如《2001年社会保障欺诈法》（socialsecurityfraudact2001），以及《1998年公共利益披露法》（publicinterestdisclosureact1998）。
美国1986年通过的《联邦虚假陈述法》规定：通过虚假记载或陈述、有意欺骗和隐瞒事实、串谋诈骗等欺诈手段获得雇员待遇或支付的，处于5000-10000美元的罚款，并处欺诈金额3倍的赔偿。
在执法层面，澳大利亚的centrelink非常值得借鉴。该机构负责防止欺诈冒领工作的行政执法人员在全国约有4000人，占机构总人数的16%，而medicare系统负责医疗保健待遇行政执法监督的人员大约有4500多人，占该机构总人数的83.4%。这些执法人员依据全国统一的执法标准执法，享有充分的信息技术和高度共享的部门资源，最主要的是，执法队伍配臵得力，调查手段非常强硬，对于社保欺诈行为有很强的威慑力。
在中国，社会保险反欺诈立法上还不够完备。目前国务院、人力资源和社会保障部已经制定了涉及社会保险领域的诸多法规、规章，大致上形成了有法可依的法治格局。但在社会保险反欺诈领域，只有广东珠海、云南楚雄等地制定了地方性法规，还没有全国范围内的法规、规章。因此，借鉴国际反欺诈立法的经验，应当在全国范围内加快社会保险反欺诈的立法步伐。
三、社会保险反欺诈立法的法律基础
在我国的法律体系中，反欺诈制度主要存在于《民法通则》、《合同法》、《税法》等法律中，而诈骗罪的定罪和量刑主要体现在《刑法》中。
1、《民法通则》。第五十八条规定下列民事行为无效：(一)无民事行为能力人实施的；(二)限制民事行为能力人依法不能独立实施的；(三)一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下所为的；(四)恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益的；(五)违反法律或者社会公共利益的；(六)经济合同违反国家指令性计划的；(七)以合法形式掩盖非法目的的。按照民法的一般原则，无效的民事行为，从行为开始起就没有法律约束力。这一法条的核心是“以欺诈手段订立的民事行为无效”，对于社会保险欺诈也同样适用。
2、《合同法》。合同是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议，它的有效条件之一，就是当事人之间的意思表示必须自愿真实，意思表示的缺陷可以成为合同效力的障碍，而欺诈是造成意思表示缺陷的事由之一。《合同法》第五十二条规定：有下列情形之一的，合同无效：
（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；
（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；
（三）以合法形式掩盖非法目的；
（四）损害社会公共利益；
（五）违反法律、行政法规的强制性规定。第五十四条第二款规定：一方
以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。《劳动合同法》作为《合同法》的特别法，在第二十六条第（一）款同样规定：以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的，劳动合同无效或者部分无效。
3、《税法》。虽然税法大量借用了民法的概念、规则和原则，但民法属于私法，主要调整横向的法律关系；而税法属于公法，调整的是国家与纳税人之间的税收征纳关系，体现国家单方面的意志，权利义务关系不对等，调整纵向法律关系。税法中的欺诈行为定义主要体现在《税收征收管理法》第六十三条：纳税人伪造、变造、隐匿、擅自销毁帐簿、记帐凭证，或者在帐簿上多列支出或者不列、少列收入，或者经税务机关通知申报而拒不申报或者进行虚假的纳税申报，不缴或者少缴应纳税款的，是偷税。对纳税人偷税的，由税务机关追缴其不缴或者少缴的税款、滞纳金，并处不缴或者少缴的税款百分之五十以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六十四条规定：纳税人、扣缴义务人编造虚假计税依据的，由税务机关责令限期改正，并处五万元以下的罚款。纳税人不进行纳税申报，不缴或者少缴应纳税款的，由税务机关追缴其不缴或者少缴的税款、滞纳金，并处不缴或者少缴的税款百分之五十以上五倍以下的罚
款。这两个法条明确规定了在税务领域的欺诈行为为“偷税”，并规定了罚则，应当说是在公法领域对欺诈进行定义的典型案例。
上述这些法律条款共同构成我国在私法和公法领域反欺诈制度的基础。按照民法解释学，同一法律或者不同的法律使用同一概念时，原则上应作同一解释。我国民法反欺诈制度的多层次结构，要求对上述四部法律上的欺诈概念作统一解释，即必须采取同样的文义、同样的构成要件。但是，《民法通则》、《合同法》、《税法》没有规定什么是“欺诈”，也没有给“欺诈”下一个准确的定义，民法通则第五十八条也只规定了“欺诈”的法律效果，即欺诈的民事行为无效。按照民法解释学，法律上有定义的，应当严格按照该定义解释；如果没有定义，则应当参考学说解释和最高法院的解释。
按照学说解释，“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实，或者故意隐匿事实真相，使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”，其构成要件之一是“须有欺诈的故意”，无欺诈的故意，即无所谓欺诈行为，《税收征收管理法》中所规定的“偷税”，就是非常典型的欺诈行为。按照最高人民法院的司法解释，“一方当事人，故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为”。可见，在“欺诈
行为”须以“故意”为构成要件这一点上，学说解释和最高法院的解释，是完全一致的；至于不作为尤其是沉默的行为，不当然是欺诈行为，但若在法律上、交易习惯上或依诚信原则有告知事实的义务时而表示的沉默，则认为是隐藏真实情况，构成欺诈（例如，在养老金受益人去世之后其亲属的沉默）。
4、《刑法》。除了民法和税法之外，在我国的刑法中也有诈骗罪和危害税收征管罪的定罪和量刑。根据1995年《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第十六条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，构成保险诈骗罪。《刑法》第一百九十八条更具体规定保险诈骗犯罪为：投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的，等。虽然这里的“保险诈骗”主要是针对商业保险的，但基于保险业大数法则的共同原则，这些条款对社会保险诈骗也有重要的参考价值。
《刑法》第二百二十四条规定的合同诈骗罪是“以非法占有为目的，在签订、履行合同过程中，骗取对方当事人财物”的行为，第二百六十六条的诈骗公私财物罪是“以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较
大的公私财物的行为。”犯本罪的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
2009年2月28日，《中华人民共和国刑法修正案
（七）》获得通过，将原来的“偷税罪”修改为“逃避缴纳税款罪”，修改后的《刑法》第二百零一条规定的“逃避缴纳税款罪”是“纳税人采取欺骗、隐瞒手段进行虚假纳税申报或者不申报，逃避缴纳税款数额较大并且占应纳税额百分之十以上的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；数额巨大并且占应纳税额百分之三十以上的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。”由此可见，在《刑法》中对采用欺骗、隐瞒手段进行虚假纳税申报的欺诈行为，直接定性为“逃避缴纳税款罪”，和一般欺诈不同的是它危及国家正常税收秩序，欺诈的直接受害人是国家，从而对整个社会不特定的多数人都造成了危害，因此《刑法》规定该罪对于税收欺诈更具有针对性。
这一罪名的修改为未来的社会保险欺诈定罪设立了标杆，特别是对在社会保险缴费环节的欺诈更具有参考价值。从我国已有的民法、税法、刑法法律来看，虽然尚不完善，但我国已经构建了反欺诈的法律基础。国际上有“小欺诈不
称其为欺诈”的执法原则，如有资料显示：美国每年因逃税而实施民事处罚的案例有500万起左右，所罚款项达到数百亿美元，而因逃税罪入狱的案例却不足2000起；瑞典一年查处逃税案件60万起左右，最终获刑的不足600起。从我国经济立法、修法的趋势来看，立法者对经济犯罪处理时更多地通过行为人的危害结果和悔罪态度进行考量，例如《刑法》修正案
（七）就规定：（因逃避缴纳税款）已受行政处罚的，不予追究刑事责任。这对于挽回国家税收损失，促进依法纳税意识的养成将起到积极的推动作用，也符合国际上对经济犯罪处罚的大趋势。
由于在我国的民法和刑法中，并没有关于“欺诈”的具体定义，作为社会保险反欺诈立法的基础，应当首先对社会保险欺诈进行准确定义。在缴费环节，对于情节严重的社会保险欺诈行为以“逃避缴纳社会保险罪”定罪参照“欺诈行
在立法的法律实务中，由于社会保险涉及五大险种，而每个险种所面临可能的欺诈行为又各不相同，因此可以采用不同险种的罗列法，将下述行为定义为社会保险欺诈行为：
1、征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造、变造社会保险登记证的；
（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料；
（三）伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料，或者不设账册，致使社会保险缴费基数无法确定的。
2、养老保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的；
（二）伪造、变造档案年龄、特殊工种年限和病历等办理提前退休的；
（三）伪造、变造人事档案，以增加视同缴费年限的；
（四）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴养老保险费的；
（五）伪造、变造领取养老保险待遇证明文件的；
（六）隐瞒离退休人员生存状况或正在服刑情况的。
3、失业保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（二）伪造、变造劳动用工关系、工资报表等证明材料补缴失业保险费的；
（三）伪造、变造领取失业保险待遇证明文件的；
（四）隐瞒已就业情况的。
4、工伤保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（二）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴工伤保险费的；
（三）伪造、变造证明文件骗取工伤定性或伤残等级的；
（五）骗取、冒领供养亲属抚恤金的。
5、医疗保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）将本人身份证明及社会保障卡转借他人就医的；
（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医的；
（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的；
（四）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的。
6、生育保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的；
（二）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加生育保险或补缴生育保险费的。
7、医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构中的下列行为属欺诈行为：
（一）允许或诱导非参保人以参保人名义就医的；
（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用；
（三）允许使用医疗保险个人账户基金购买保健食品、化妆品及其它用品的；
（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的；
（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的；
（六）转借医疗保险pos机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算的；
（七）协助参保人骗取、套取医疗保险基金的；
（八）盗取参保人医疗保险个人账户基金的；
（九）伪造、变造特殊病、慢性病申报资料骗取医疗待遇的；
（十）欺骗参保人员擅自提高收费标准或者虚列医疗费用，造成医疗保险基金损失的。
上述这些有关社会保险反欺诈的具体条文相对明确，可操作性比较强，对社会保险欺诈的约束针对性也比较强，能够对社会保险欺诈行为构成强有力的约束和震慑，至少部分解决了民法、刑法中反欺诈条款比较笼统的不足。
五、社会保险反欺诈举报与奖励制度的地方经验
机关对报案人、控告人和举报人的保护义务，举报人，控告人有要求保护的权利。而《刑法》第254条则规定了打击报复陷害控告人、举报人的刑事法律责任。这些法律对控告和举报的普遍保护支持着公民、法人和其他组织有权对社会保险的欺诈行为进行举报。
目前在全国各省级政府的举报奖励制度中，陕西省于2009年1月颁布的《陕西省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》具有代表性。该办法所称违反社会保险基金管理规定的行为包括：
1、参保单位或个人虚构、隐瞒事实，逃避社会保险缴费义务的；
2、参保单位或个人虚构、隐瞒事实，骗取、冒领社会保险基金支出或社会保险待遇的；参保单位协同个人、其他
机构违规获取社会保险基金的；
4、社会保险经办机构或其工作人员违反有关政策规定，降低缴费比例、减免社会保险费，或与缴费单位串通，默许缴费单位以虚假资料少缴社会保险费，造成社会保险基金损失的；
6、社
会保险经办机构或其工作人员截留、挤占、挪用、贪污社会保险基金或者滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使社会保险基金遭受损失的。这些行为是社会保险基金欺诈行为的具体表现，对于全国的社会保险反欺诈立法具有很好的借鉴意义。
按照该办法的规定对社会保险支付环节欺诈行为的举报予以奖励，举报查证属实金额在10万元以内的，奖励金额按3%予以奖励。不足200元的补足200元，一般不超过3000元。此后，陕西省安康市劳动保障局、财政局联合发布《安康市社会保险基金监督举报奖励试行办法》，凡举报单位不缴社保费以及个人骗保等6类社保基金违法行为，举报人最高可获得3000元的奖励。
和陕西省社会保险举报奖励办法类似，广东珠海市、云南楚雄州的举报奖励制度规定按涉案金额的4%进行奖励，最高奖励金额不超过5000元，比陕西省略高。
六、社会保险欺诈的法律责任
罚则往往是一部法律得以真正执行的保障。社会保险欺诈行为的蔓延要求我们在反欺诈立法过程中必须以事实为根据，以法律为准绳，使不同的社会保险欺诈行为承受与其违法行为相匹配的惩罚。
根据我国《民法》、《合同法》中合同欺诈应当承担的法律责任，借鉴《税收征收管理法》中逃避税款的法律责任，同时根据《刑法》第一百九十八条中保险诈骗罪、第二百零一条逃避缴纳税款罪、第二百二十四条合同诈骗罪、第二百六十六条诈骗公私财物罪的规定，可以明确社会保险欺诈行为应当承担法律责任。
社会保险定点医疗服务机构及其工作人员为了骗取社会保险基金，有第二十三条所列行为之一的，应当承担医疗服务协议约定的违约责任，并可由劳动保障行政部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款；对违规情节严重的定点医疗机构、零售药店，取消其定点资格；对违规情节严重的医务人员，暂停其医疗（工伤、生育）保险医疗服务资格；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
七、结语：通过规章的形式立法
改革开放以后，由于金融业的超常规增长和金融创新，金融领域的犯罪层出不穷，为此《刑法》进行了多次修改，有效地威慑了金融犯罪蔓延的势头。目前，在刑法中还没有专门的社会保险诈骗罪这样的罪名，为震慑社会保险欺诈犯罪，建议未来在修改《刑法》时增加相应的“社会保险诈骗罪”罪名，并明确量刑标准，遏制社会保险欺诈犯罪的继续蔓延。在现阶段，基于上述对社会保险反欺诈立法的法理分析、欺诈定义和奖励举报制度分析，借鉴地方社会保险反欺诈立法的成功经验，我们应当加快社会保险反欺诈全国立法的步伐。
目前《社会保险法》草案已经通过了第二次审议，草案第八十一条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社
会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，吊销其执业资格。第八十二条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。作为《社会保险法》的配套法规，未来的《社会保险基金监督管理条例》中一个重要的内容就是社会保险反欺诈问题。在法规之下，建议由政府社会保险业务和机构的行政监督主管部门----人力资源和社会保障部起草适用于全国的《社会保险基金反欺诈管理办法》，以部门规章的形式进行立法，以统一全国的社会保险反欺诈工作。
这样，从全国人大未来通过的《社会保险法》，到国务院未来颁布的《社会保险基金监督管理条例》，再到人力资源和社会保障部未来颁布实施的《社会保险基金反欺诈管理办法》，形成完善的社会保险反欺诈法律体系，通过震慑社会保险欺诈犯罪来确保社会保险基金的完整和安全，从而保障每个社会保险受益人的未来。
英国社会保障反欺诈立法要义
英国社会保障反欺诈立法的背景要追溯到20世纪六七十年代。随着社会保障制度的逐步推进，社会保险欺诈犯罪事件屡见不鲜，为了应对日益突出的社会保障欺诈现象，英国开始频繁地颁布社会保障管理方面的法案，如1973年的《社会保障法案》，1986年的《社会保障法案》等。尽管如此，1991年英国还是发生了震惊英伦三岛的“麦克思威尔案件”。麦克思威尔是英国著名的镜报集团董事长，为了弥补公司运营资金的不足，他从自己控股的镜报集团和麦克思威尔通讯公司的养老基金中窃取了数以十亿计英镑的基金资产，而他自己一直是这两个养老基金计划的受托人。他控股的公司于1991年破产后8.5万雇员丧失了全部或部分职业
年金，总损失高达4.53亿英镑。虽然事件发生之前就有雇员进行举报，但一直没有真正引起重视。该事件的发生使英国政府和法学界认识到：由于此前在“审慎人规则”之下雇主和受托人拥有太多的自由裁量权，养老金受益人的利益和养老金安全受到严重威胁，必须建立专门的监管机构。为此，英国议会1992年通过了《社会保障管理法案》、1995年通过《养老金法案》，并在原职业养老金管理委员会的基础上成立了职业养老金监管局。此后，英国又陆续通过1997年《社会保障管理(欺诈)法案》、1998年《公共利益披露法案》和2001年《社会保障反欺诈法案》。这些法律的颁布对社会保障领域的欺诈行为设定了“红线”，为反欺诈行动提供了指南。本文拟以三个重点法案为线索，梳理英国社会保障反欺诈立法的重点。
关键词：社会保障管理
1997年5月布莱尔出任首相，继续推行此前保守党社会保障制度的改革，其中减少福利欺诈损失是社会保障制度和福利制度改革的重要目标。1997年颁布的《社会保障管理(欺诈)法案》赋予社会保障部和地方政府更大的经济惩罚权，并且规定了一项新罪名——“虚假陈述罪”，同时建立福利欺诈调查员制度，为提高社会保障各部门反欺诈活动的效果及加强地区合作起到了积极的作用。
该法案虽名为“法”，其实应为法律修正案，是对1997
案。
这部法案作为一部承上启下的重要法律，是英国社会保险反欺诈的有益尝试，也是社会保险反欺诈领域的发展推进阶段。该法针对社会保险领域因信息不对称而导致的道德风险进行梳理，完善信息提供及共享机制，以及社会保险反欺诈的监管、调查及处罚制度。其规定的申领人欺诈预防措施、申领人欺诈检验措施以及社会保险反欺诈机关之间的权责分工与相互协调机制，对我国日益完善的社会保障制度中反欺诈领域具有重要的借鉴意义。
关键词：公共利益披露
一般而言，违法、不当行为会直接威胁到公共利益，因此各国普遍采取立法行动，严厉惩罚打击报复举报人的现象，促进对违法、不当行为的披露，以保护公共利益。1998年《公共利益披露法》正是这类立法的代表之一。该法案延续了对于举报人立法保护的努力，除了雇员与雇主签署正常的商业秘密保密合同或负有保密义务的情况外，只要雇员做出了合乎本法规定的举报、披露行为，并因为这些披露举报行为而受到不公正对待，就可以根据该法向法院起诉。当然，该法案在尽可能地扩展保护主体范围的同时，也严格界定了合法披露行为的要件，以降低该制度被滥用的可能性。
关键词：反欺诈
随着电子信息、数据库和互联网在社会保险反欺诈领域中日益广泛的应用，2001年《社会保险反欺诈法案》成为英
违法行为和法律后果的具体条款主要是对1997年《社会保障管理(欺诈)法案》中有关规定的修正和补充，针对雇主与雇员共谋骗取社会保险待遇的行为进行了明确规范。该法不仅规定了社会保险反欺诈部门的责任和义务，还涉及英国社会的方方面面。由于英国社会信息化程度很高，社会管理严密，银行、电力、通信、自来水、市政管线、当地政府各方面均可以实现信息互联互通，本法的推出更为这些不同机构之间交换社会保险欺诈信息提供了依据，使得社会保险
反欺诈立法、执法均建立在信息沟通的基础之上，更为快速、准确、有效。
2010年11月，英国议会开始讨论《福利改革法案》(暂译)，对2001年《社会保险反欺诈法案》进行诸多修订和补充，使其更加完善，相信将来修法后更具有可操作性。
可资借鉴
法律的一个重要作用就是堵塞欺诈的漏洞。根据我国《民法》《合同法》中合同欺诈者应当承担法律责任的规定，以及《刑法》中合同诈骗罪、诈骗公私财物罪的规定，社会保险欺诈行为必须承担法律责任。可以参照的是《刑法》第一百九十八条所规定的保险诈骗罪，虽然主要是针对商业保险的，但基于保险业大数法则的共同原则，该条款对社会保险诈骗也有重要的参考价值。根据即将实施的《社会保险法》，将来在《刑法》修改中应当增加“社会保险诈骗罪”，以解决目前即使侦破了社会保险欺诈的案件却无相应罪名起诉的尴尬。
为了完善社会保险反欺诈法律体系，作为《社会保险法》的配套法规，未来的《社会保险基金监督管理条例》中一个重要的内容就是社会保险反欺诈。借鉴英国反欺诈立法的经验，以及我国部分地方推出的社会保险违法举报奖励办法实际，建议由人社部起草适用于全国的《社会保险基金反欺诈管理办法》，以部门规章的形式进行立法，从而统一全国的社会保险反欺诈工作。这样，从全国人大刚刚通过的《社会保险法》，到国务院未来颁布的《社会保险基金监督管理条例》，再到人社部未来颁布的《社会保险基金反欺诈管理办法》，形成完善的社会保险反欺诈法律法规体系，通过震慑社会保险欺诈犯罪来确保社会保险基金的完整和安全，从而保障每个社会保险受益人的未来。
###反欺诈管理办法
第一章总则
第二条发现发生恶性案件或突发案件时，应及时向上级详细报告案情。同时，应及时与公检、法部门联系，互通情况，密切配合，严厉打击犯罪分子。
第三条对冒用他人名义、欺诈、内外勾结和内部作案等借款诈骗行为的有关案件要上报事业部风险控制部门。案件严重者，要及时向公司合规部等职能部门报告。同时尽快查清案情，追收欠款，如必要应配合公、检、法机关进行法律诉讼及刑事责任追究。对已发生案件应建立健全的档案材料，并专档保管。
第二章管理基本原则
第五条基本原则是在保证严谨的案件审核分工前提下，尽量使案件的调查、取证、处理、案件传递与管理、风险总结与反馈及整改措施等工作高效率、整个案件管理工作的流程扁平化。
第三章职能部门及辅助设备
第四章借款欺诈案件的种类及特征
第七条外部案件
（一）骗贷案件
1、定义：不法分子利用窃取或伪造的借款资料，骗取银行或金融机构借款资金的案件。
2、案件主要特征：
（1）以他人的身份证资料借款。（冒用）（2）以其他单位的营业执照资料借款。（公司借款）（3）以虚假、伪造的资料及证明文件借款。（4）非法借款中介公司代办。
3、案件的一般表现形式
（1）个人申请资料中，有伪造的身份证明、单位证明的情况。（2）个人申请资料中，有伪造的身份证明、涂改、拼贴的情况。（3）资信调查中发现实际情况和申请资料明显不符，特别是所留办宅电的地址与申请的地址资料不符。
（4）公司申请资料中，有伪造营业执照、公章、资产负债表等资料的情况。
（一）定义：公司内部工作人员利用工作之便，利用公司管理的漏洞作案，或勾结机构外不法分子共同作案。
（二）案件的主要特征
2、通过更改电脑中客户资料进行诈骗；
3、向不法分子提供有效资料，电脑程序资料。
（三）案件的一般表现形式
1、内部审批人员超出权限增加借款申请人借款额度的违规操作；
2、修改电脑中客户工作及收入等证明文件信息制造虚假的申贷资料进行诈骗；
3、内部人员向不法分子提供公司已借款客户有效资料或电脑程序资料实施诈骗。
4、营销人员协助客户伪造虚假的借款申请资料取得借款的行为。
第五章欺诈案件处理流程
第九条流程图见附件。第十条案件上报
（二）不同途径所发现案件的上报。
第十二条风险控制部专职部门调查取证
1、对上报的可疑案件，欺诈调查应在3个工作日内完成调查并出具相应的调查结果，并反馈调查结果，如案情复杂，可适当延长案件调查期限。
（二）报案件的调查处理
1、上报可疑情况的评估与分类
风险控制部专职部门对上报可疑情况进行评估，以区分案件和非案件。对于非案件可将评估情况反馈。案件则按相应程序处理。再根据第二部分：案件的分类及特征，将案件细分为具体外部案件与内部案件。
2、案件的调查取证。
（2）外部案件的调查取证。根据外部案件的具体分类，采用不同的调查方式。
第十三条调查结果的上报
（一）外部案件的上报
外部案件在调查结果明确以后，将调查结果上报至风险控制部领导审核，并对确认确认欺诈账户选择合适的催收方式。
（1）提前介入催收。对于目前借款状态正常的客户提前介入催收，要求客户提前结清；
（2）逾期催收。对于已经逾期的客户继续催收，要求客户提前结清。
（3）司法诉讼。对于情节严重、涉案金额较大（2万元以上），在报请风险控制部领导同意后，向公安机关报案或向人民法院起诉。
（二）内部案件的上报处理
第十四条调查材料的整理及分类归档
（一）调查材料的整理
（1）向公安部门报案的案件，在公安部门结案后，材料按如下顺序整理：借款申请表及借款附属资料、催收记录、还款记录、公安部门的立案回执、结案报告。如提出公诉的还须附上法院的判决书和执行文件。
（2）到法院起诉的案件，在法院判决、执行完毕后。材料按如下顺序整理：《借款欺诈案件内部立案表》、借款申请表及借款附属资料、催收记录、还款记录、起诉书、判决公告、调解书、判决公告、法院的判决书、执行文件。
（二）调查材料的分类归档
所有案件材料由案件调查部门统一归档。第十五条案件风险点分析及改进措施的反馈实施
（一）案件风险分析
在欺诈案件整理归档工作完成后，案件管理部门必须对每个案件的情况具体分析，找出风险点所在，形成书面的具体改进措施。
（二）案件处理与改进措施的反馈与实施
1、案件处理完毕后，应通过电子邮件及时向案件上报部门反馈处理结果，电邮加回执。
2、风险控制部门将具体改进措施评估后，经过风险控制部领导审批后，转风险涉及部门实施。
第十六条风险授信政策的调整
第六章黑名单上传
第七章附则
第十八条本管理办法自2017年4月15日开始实施。第十九条本管理办法由###合规部制定，具有最终解释权。
信用卡反欺诈
二、信用卡欺诈类型的特征分析与防范措施
当前信用卡欺诈类型主要分为申请欺诈和交易欺诈两大类别。申请欺诈是指不法分子使用虚假身份、伪造证明文件或未经同意冒用他人身份申领信用卡的欺骗行为；交易欺诈一般分为伪冒克隆卡交易、商户套现、丢失被盗卡交易、未达卡交易、账户盗用不和非面对面交易欺诈等类型。
总体来说，信用卡欺诈类型主要包括申请欺诈、伪卡、未达卡、失窃卡、非面对面交易、账户盗用、商户欺诈等。
1.申请欺诈(applicationfraud)
申请欺诈的防范是各发卡行风险管理的重要工作内容。主要应抓好队伍建设、完善规章制度、严密操作流程、提高反欺诈系统效率、保持内部信息通畅等几个具体环节入手，不断提高申请欺诈风险的识别和防范能力。
2.伪卡交易(counterfeit)
指犯罪分子通过非法手段截获银行卡磁条信息，按照银行卡的磁条信息格式写磁、凸(平)印伪造真实、有效的银行卡进行交易的欺诈行为。按照银联口径统计2008年上半年伪卡交易损失占全部信用卡欺诈损失的11.7％。伪卡的基本类型有：账号生成欺诈、“克隆”卡欺诈、“白卡”欺诈、变造卡欺诈。
尽快规范收单市场可以减少伪卡危害，建议可以采取以下这些防范手段：一是通过欺诈侦测系统实施交易控管并及时与真实持卡人核实交易；二是设置异常交易限制，将伪卡交易风险控制在一定幅度内；三是对在高风险地区和高风险商户发生过交易、存在信息泄露风险的卡片进行及时换卡，有效防范风险。
3.未达卡交易(mailnon-receipt)
指卡片在寄送过程中被他人截获并激活进行的欺诈交易。这种欺诈损失虽然占的比例不是特别高，但近年来急剧上升，主要是因为银行在其它方面加强了反欺诈力度，而欺诈分子也不断地探索新的欺诈渠道，盗取邮件便是其中之一。
4.丢失被盗卡交易(lostorstolen)
失窃卡欺诈的发生，对于发卡银行来说，主要还是应引导持卡人树立正确的用卡意识及自我保护意识。丢失被盗卡交易主要防范手段，一是交易短信及时通知持卡人，持卡人获悉卡片被盗后立即联系银行进行挂失；二是通过购买保险等方式，将丢失被盗卡风险控制在一定水平；三是加强对持卡人进行风险防范常识教育。
5.非面对面交易(card-nor-presentfraud，简称cnpfraud)
6.账户盗用(accounttake-over)
指欺诈者获取了部分或全部真实持卡人信息，并假冒真实持卡人对卡账户的信息进行变更，要求信用卡公司把邮件送到新的通信地址，然后向信用卡公司谎报信用卡丢失了，要求把新的信用卡寄到欺诈分子指定的通信地址，从而获得信用卡进行欺诈性交易。为防范此类风险，建议加强客户信息保密，银行应在对主机系统中持卡人地址、密码等敏感信息进行变更之前，先对变更信息申请人的真实性进行判断，并认真检查客户提出的申请，一定要以确保持卡人本人身份为操作前提。同时，通过短信或其他方式通知持卡人是防范此类风险的重要手段。
7.收单业务商户欺诈(merchantfraud)
其他一些如持卡人欺诈，即合法持卡人抵赖其银行卡账户下的交易行为，通常表现为两个合法持卡人相互交换银行卡并在不同城市使用对方的卡进行消费，以造成自己没有使用银行卡的假象。这类欺诈是由于道德风险引起的，较难识别，银行应在做好持卡人诚信教育的同时，加强对提请争议账户的监控力度，通过经侦部门等途径追查。
三、如何有效防范信用卡欺诈风险的对策
1.欺诈风险管理的关键在于预防
当信用卡欺诈风险产生时，发卡行虽然会及时采取冻结账户、异常交易排查和降低账户额度等多种手段进行管控，但是风险损失已经产生。要遏制住信用卡欺诈风险，预防才是关键。在防范各种信用卡欺诈行为中，培养合格的调查人员是关键，组建一批精干高效的信用卡专业人才队伍才能最大程度地遏制信用卡欺诈行为的发生。为从源头上防范住风险，提高员工的主动识别能力，培养一线员工风险防范意识，在当前信用卡快速发展的现阶段显得尤为重要。
2.以欺诈侦测模型为基础的智能型反欺诈管理
利用先进的数理统计技术，如神经网络模型，进行深度的数据挖掘，发展申请欺诈风险评分模型和交易欺诈风险评分模型，来预测信用卡申请或交易为欺诈的概率大小，为制定智能型反欺诈策略提供科学的依据。
(1)制定以申请欺诈风险评分模型为基础的反欺诈策略
申请欺诈风险评分模型是以系统中保存的欺诈记录或嫌疑性的姓名、地址、身份证号码、以及申请表填写信息与征信记录信息之间的差异来预测信用卡申请为欺诈的概率。
(2)制定以交易欺诈风险评分模型为基础的反欺诈策略
交易欺诈风险评分模型是以持卡人的交易行为模式为分析基础的，以对比当前交易与历史交易模式的差别为分析焦点的，以精密的数理统计模型(典型的是使用机器学习和神经网络模型)为分析手段的，以预测当前交易为欺诈的概率为分析目标的模型。
3.其他各种反欺诈的技术和手段
信用卡的反欺诈是一个系统性的工程，除了以欺诈侦测模型为基础的智能型反欺诈策略和手段以外，还可以综合地利用各种技术和手段来反欺诈。
随着欺诈的上升和有组织的欺诈团伙利用高科技手段大规模作案，传统的磁条卡和签名消费的形式通到了严峻的挑战
。芯片和密码系统(chipandpinsystem)就是为有效地防止伪造和卡丢失或被盗欺诈应运而生的。
欺诈不仅给银行带来损失，也给持卡人带来损失或不便，所以持卡人有反欺诈的强烈需要；欺诈的发生，相当程度上与持卡人的行为有关，比如卡丢失或被盗、卡信息被盗、个人身份信息被盗等，所以持卡人可以在相当程度上防止欺诈的发生。所以，对持卡人进行教育以正确的行为尽量避免欺诈的发生。
四、及时调整信用卡业务发展战略是控制风险的有效途径
参考文献：
[1]陈世知.美国信用卡产业中的反欺诈管理.中国信用卡.2008.04.15