行业综合许可（咖啡店/茶馆/奶茶店）申请表
行业综合许可（咖啡店/茶馆/奶茶店）承诺书
营业执照或者其他主体资格证明文件复印件
个体工商户经营者、法定代表人或其他组织负责人的身份证明
专项材料
食品经营许可新办
经营场所、设备布局、加工流程、卫生设施等平面示意图及说明
食品安全规章制度目录清单
涉及从事散装熟食销售
加工消毒等关键环节操作规程、加工设备、包装材料（容器）的生产合格证明、成品安全性检验合格报告和奶源供货合同及供货商资质等文件
涉及申请自制生鲜乳饮品
涉及申请通过网络经营
关键环节食品加工操作规程、符合食品安全要求的产品包装材料证明、与实际产品内容相符合的标识说明样张、与经营规模相适应、符合配送要求的设施设备等有关资料（运输车辆、容器等）和开展食品及环节表面菌落总数、致病菌检验设施设备清单
涉及申请建立中央厨房、从事集体用餐配送
公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查
消防安全制度、灭火和应急疏散预案
可在现场核查时提交
场所平面布置图、场所消防设施平面图
附件2
：
本人（单位）（全称：）申请办理《行业综合许可证》，特作出如下承诺：
一、本人（单位）承诺严格按照法律法规的有关规定，办理《行业综合许可证》，依法开展经营活动；积极配合行政审批职能部门的工作，对于存在的问题及时进行整改。
二、本人（单位）所填写的信息真实、准确，对办理《行业综合许可证》所提交材料的真实性、合法性等负责。行政审批职能部门已明确告知本人（单位）办理所需许可条件、所需材料、办理流程，本人（单位）已全部知悉所告知内容并承诺具备上述条件，可随时接受现场核查。
三、本场所已符合《公众聚集场所消防安全要求》，场所所在建筑为合法建筑，场所满足公众聚集场所投入使用、营业的各项消防安全条件；在使用、营业过程中遵守消防法律法规和消防技术标准，确保消防安全。（按需承诺）
四、对于告知承诺方式提交的材料，本人（单位）承诺能够在法律法规等规定的期限内予以提供。
五、本人（单位）将遵守所作出的承诺。若有违反承诺（或者做出不实承诺）且经指出仍未按规定整改到位的，行政审批职能部门可以视情况作出补正申请材料、撤销行政许可决定等，由此产生的不利法律后果由本人（单位）承担。
六、上述承诺均是本人（单位）真实意思表示。
申请人（签章）：
年月日
附件3
行业综合许可申请表
（咖啡店/茶馆/奶茶店）
单位名称：
申请人：
申请日期：年月日
单位基本情况
市场主体名称
统一社会信用代码
法定代表人（负责人）
证件类型
证件号
邮政编码
住所
____省_____市（州/直管市）_____县（市/区）_____乡（镇/街道）________
经营场所地址
外设仓库地址（如有）
场地权属
□自有□租赁□无偿使用
租赁（无偿使用）期限：□年月日至年月日□长期
经济类型
□国有□集体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任
□外商投资□股份有限公司□个体（□个人经营□家庭经营）
□其他：_________
申请事项情况
申请
项目
￡烟草专卖零售许可证核发（新办）
￡公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查
主体业态
餐饮服务经营者（□特大型□大型□中型□小型；□含网络经营□中央厨房；□集体用餐配送）
经营项目
□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品；
□含散装熟食□不含散装熟食）
□热食类食品制售□冷食类食品制售
□生食类食品制售□半成品类食品制售
□糕点类食品制售（□含裱花类糕点□不含裱花类糕点）
□自制饮品制售（□含自制生鲜乳饮品□不含自制生鲜乳饮品）
烟草专卖零售许可证核发（新办）
群体类型
□普通□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属□特困户□其他：_________
申请许可范围
□卷烟本店零售□雪茄烟本店零售□消费类烟丝本店零售
（□告知承诺制
□一般程序）
场所所在
建筑情况
建筑名称
建筑结构
建筑面积
建筑高度
建筑层数
（地上/地下）
使用层数
￡消防车道是否畅通：□是□否
□消防车登高操作场地是否符合消防安全要求：□是□否
□室外消火栓是否完好有效：□是□否
□水泵接合器是否完好有效：□是□否
□消防控制室是否符合消防安全要求：□是□否
□消防水泵房是否符合消防安全要求：□是□否
□消防电梯是否符合消防安全要求：□是□否
□柴油发电机房是否符合消防安全要求：□是□否
□燃油或燃气锅炉房是否符合消防安全要求：□是□否
￡变压器室是否符合消防安全要求：□是□否
□配电室是否符合消防安全要求：□是□否
□其他专用房间：是否符合消防安全要求：□是□否
场所情况
用火用电
电气线路设计单位：
电气线路施工单位：
电器产品是否符合消防安全要求：□是□否
场所是否是使用燃气：□是□否
燃气类型：
燃气施工（安装）单位：
燃气用具是否符合消防安全要求：□是□否
场所是否使用燃油：□是□否
燃油储存位置及储量：
其他用火用电情况：
安全疏散
安全出口数量：是否畅通：□是□否
疏散楼梯设置形式：
疏散楼梯数量：是否畅通：□是□否
避难层（间）设置位置：
避难层（间）数量：是否符合消防安全要求：□是□否
□消防应急广播是否完好有效：□是□否
□消防应急照明是否完好有效：□是□否
□疏散指示标志是否完好有效：□是□否
消防设施
￡室内消火栓是否完好有效：□是□否
□自动喷水灭火系统是否完好有效：□是□否
□火灾自动报警系统是否完好有效：□是□否
□气体灭火系统是否完好有效：□是□否
□泡沫灭火系统是否完好有效：□是□否
□机械防烟系统是否完好有效：□是□否
□机械排烟系统是否完好有效：□是□否
□其他消防设施：是否完好有效：□是□否
□灭火器种类、型号和数量：
室内装修
装修部位
顶棚
墙面
地面
隔断
固定家具
装饰织物
其他
装修材料燃烧性能等级
其他需要说明的情况：
安全、质量管理人员情况
姓名
性别
民族
学历/职称
岗位性质
证件号码
职务
食品安全管理人员
消防安全责任人
消防安全管理人
自动消防系统操作人员（如有）
与经营范围相适应的设施设备情况
设施设备使用范围
名称
数量
位置
备注
食品安全
消防安全
法定代表人/负责人签字：（公章）
申请人在申报系统填报后，此表自动生成。申请人打印，签字盖章后上传。