关键词：儿童青少年；不良饮食行为；身体活动不足；物质滥用；健康危险行为
作者简介：马军，北京大学儿童青少年卫生研究所所长、教授；董彦会，北京大学儿童青少年卫生研究所博士后；王鑫鑫，宁夏医科大学博士研究生；马涛，北京大学儿童青少年卫生研究所博士研究生。
儿童青少年健康危险行为是指给儿童青少年健康、完好状态乃至成年期健康和生活质量造成直接或间接损害的行为。目前，我国儿童青少年存在着诸多健康危险行为，如膳食不合理，缺乏体育锻炼，意外伤害，以及吸烟、饮酒、药物使用等物质滥用行为，这些健康危险行为将成为儿童青少年成长发育过程中的重要危险因素。《中国儿童发展纲要（2021—2030年）》（以下简称《纲要》）就儿童健康领域提出未来十年要普及儿童健康生活方式、提高儿童健康素养及增强儿童体质等目标，同时提出要加强对《纲要》实施情况的系统监测和分析评估工作。因此，使用全国性和地方代表性数据，对儿童健康危险行为现状及趋势进行分析，聚焦儿童主要健康危险行为问题和挑战，有利于帮助政策制定者基于科学证据开展工作，利用监测数据促进儿童形成健康生活方式，从而达到提升其健康水平的目的。
一、现况
（一）不健康饮食
目前，全球专家共识对青少年的年龄界定是10～24岁。2019年，北京大学儿童青少年卫生研究所对全国6～22岁学生的调查结果显示，我国儿童青年中不喝含糖饮料的仅占15.7%，有75.8%的学生平均每天喝含糖饮料少于1次，8.5%的学生平均每天喝含糖饮料1次及以上。分性别看，男生在含糖饮料摄入方面高于女生，表现为不喝含糖饮料的比例男生（14.6%）低于女生（16.9%），而每天喝1次及以上的比例男生（10.5%）高于女生（6.5%）。分城乡看，城区儿童青少年中不喝含糖饮料的比例（15.0%）低于郊县（16.7%），每天喝1次及以上含糖饮料的比例（8.7%）高于郊县（8.3%）。从不同学段看，每天喝1次及以上含糖饮料的学生比例从高到低依次为职业高中（15.0%）、初中（9.2%）、普通高中（9.1%）、大学（7.6%）、小学（6.2%）。2019年我国不同组别儿童青少年每天摄入含糖饮料的情况见图1。
2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，我国儿童青少年中不吃甜食（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）的比例为11.0%，有76.2%的学生吃甜食少于每天1次，12.8%的学生吃甜食每天1次及以上。分性别看，女生在甜食摄入方面高于男生，表现为不吃甜食的比例男生（13.6%）高于女生（8.4%），而每天吃1次及以上的比例男生（11.3%）低于女生（14.3%）。分城乡看，城区儿童青少年中不吃甜食的比例（10.9%）低于郊县（11.2%），而每天吃1次及以上甜食的比例（12.4%）低于郊县（13.3%）。从不同学段的结果看，每天吃1次及以上甜食的学生比例从高到低依次为初中（14.7%）、普通高中（13.8%）、职业高中（12.9%）、小学（11.0%）、大学（7.7%）。2019年我国不同组别儿童青少年每天摄入甜食的情况见图2。
2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，我国儿童青少年中不吃油炸食物（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）的比例为15.6%，有76.8%的学生吃油炸食物少于每天1次，7.6%的学生吃油炸食物每天1次及以上。分性别看，男生在油炸食物摄入方面的比例高于女生，表现为每天吃1次及以上的比例男生（8.3%）高于女生（6.9%）。分城乡看，城区儿童青少年不吃油炸食物的比例（14.6%）低于郊县（16.9%），而每天吃1次及以上油炸食物的比例（7.4%）略低于郊县（7.8%）。从不同学段的结果看，每天吃1次及以上油炸食物的学生比例从高到低依次为职业高中（10.7%）、普通高中（8.8%）、初中（7.5%）、大学（6.5%）、小学（6.3%）。2019年我国不同组别儿童青少年每天摄入油炸食物的情况见图3。
2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，我国儿童青少年中，报告吃新鲜水果每天2次及以上的学生占22.6%，每天吃1次的占38.4%，少于每天1次的占35.6%，从不吃新鲜水果的学生占3.4%。分性别看，男生从不吃新鲜水果的比例（4.2%）高于女生（2.6%）。分城乡看，郊县儿童青少年中从不吃新鲜水果的比例（3.5%）略高于城区（3.3%），每天2次及以上的比例（24.2%）高于城区（21.3%）。从不同学段看，从不吃新鲜水果的比例从高到低依次为职业高中（5.4%）、小学（3.4%）、普通高中（3.3%）、大学（3.2%）、初中（3.1%）。2019年我国不同组别儿童青少年每天摄入新鲜水果的情况见图4。
2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，我国儿童青少年中，报告吃新鲜蔬菜每天2次及以上的学生占44.7%，每天吃1次的占37.1%，少于每天1次的占14.9%，从不吃新鲜蔬菜的学生占3.3%。分性别看，男生从不吃新鲜蔬菜的比例（3.6%）高于女生（2.9%）。分城乡来看，郊县儿童青少年中从不吃新鲜蔬菜的比例（3.6%）高于城区（3.0%），每天2次及以上的比例（45.9%）高于城区（43.9%）。从不同学段看，从不吃新鲜蔬菜的比例从高到低依次为小学（4.4%）、职业高中（4.3%）、初中（3.0%）、大学（2.5%）、普通高中（2.1%）。2019年我国不同组别儿童青少年每天摄入新鲜蔬菜的情况见图5。
（二）身体活动不足
2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，我国儿童青少年过去一周每天看电视时长2小时及以上的比例为16.9%，1～2小时的比例为21.6%，少于1小时的比例为39.9%，没看过的比例为21.6%。男生每天看电视时长2小时及以上的比例（18.2%）高于女生（15.6%）。城区学生每天看电视时长2小时及以上的比例（16.5%）低于郊县（17.3%）。从不同学段看，每天看电视时长2小时及以上的比例从高到低依次为职业高中（26.6%）、初中（20.1%）、大学（16.7%）、普通高中（14.0%）、小学（13.8%）。2019年我国不同组别儿童青少年看电视的情况见图7。
2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，我国儿童青少年过去一周每天看电脑时长2小时及以上的比例为7.2%，1～2小时的比例为9.9%，少于1小时的比例为32.9%，没看过的比例为50.0%。男生每天看电脑时长2小时及以上的比例（9.4%）高于女生（5.1%），城区学生每天看电脑时长2小时及以上的比例（8.1%）高于郊县（5.9%）。从不同学段看，每天看电脑时长2小时及以上的比例从高到低依次为大学（19.5%）、职业高中（14.7%）、初中（7.1%）、普通高中（6.5%）、小学（3.9%）。2019年我国不同组别儿童青少年看电脑的情况见图8。
2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，我国学生过去12个月受到严重伤害的比例为7.1%，其中男生受到严重伤害的比例（8.5%）高于女生（5.8%），城区（7.2%）略高于郊县（7.1%）。从不同学段看，受到严重伤害的比例从高到低依次为普通高中（7.4%）、小学（7.3%）、初中（7.2%）、职业高中（7.1%）、大学（4.5%）。2019年我国不同组别儿童青少年受到严重伤害的情况见图9。
2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，我国学生经常不安全过马路的比例为5.9%，有时不安全过马路的比例为20.5%。其中，男生经常不安全过马路的比例（6.7%）高于女生（5.0%），城区（5.3%）低于郊县（6.6%）。从不同学段看，经常不安全过马路的比例从高到低依次为小学（7.8%）、初中（6.4%）、职业高中（4.4%）、普通高中（3.7%）、大学（2.1%）。2019年我国不同组别儿童青少年不安全过马路的情况见图10。
2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，我国学生在没有安全措施的地方游泳的比例为3.3%，男生的报告率（4.3%）高于女生（2.2%），城区（3.2%）略低于郊县（3.4%）。从学段看，去过没有安全措施的地方游泳的比例从高到低依次为小学（3.7%）、初中（3.7%）、职业高中（3.4%）、普通高中（2.5%）、大学（2.0%）。2019年我国不同组别儿童青少年不安全游泳行为发生的情况见图11。
（四）物质滥用行为
2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，我国学生曾经尝试吸烟的比例为9.3%，其中男生（13.9%）高于女生（4.7%），城区（10.2%）高于郊县（8.2%）。从不同学段看，尝试吸烟的比例从高到低依次为职业高中（22.4%）、大学（19.3%）、普通高中（13.6%）、初中（8.1%）、小学（2.9%）。我国学生报告在过去30天吸过烟的比例为3.0%，其中男生（5.0%）高于女生（0.9%），城区（3.6%）高于郊县（2.2%）。分学段看，过去30天吸过烟的比例从高到低依次为职业高中（11.7%）、大学（9.5%）、普通高中（3.6%）、初中（2.0%）、小学（0.5%）。2019年我国不同组别儿童青少年吸烟的情况见图12。
2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，我国学生曾经尝试饮酒的比例为26.6%，其中男生（32.1%）高于女生（21.0%），城区（29.5%）高于郊县（22.8%）。从不同学段看，尝试饮酒的比例从高到低依次为大学（50.3%）、职业高中（46.7%）、普通高中（41.2%）、初中（23.5%）、小学（10.6%）。2019年我国不同组别儿童青少年尝试饮酒的情况见图13。
二、中国儿童主要不良健康行为方面的问题和挑战
（一）儿童不良饮食行为问题亟待解决
儿童青少年时期养成良好的饮食行为习惯，不仅能够保障基本的生长发育需要，而且对成年后形成正确的饮食行为习惯具有重要意义。儿童不良饮食行为是社会发展带来的问题，也与生活方式和行为密不可分。
随着我国居民物质生活的日益富足，吃不饱饭的日子已一去不返，但就满足健康需求来说，吃饱不等于吃好，甚至过多不健康饮食会对身体造成巨大负担。近年来，国家一直提倡减糖的理念，建议每人每天摄入糖不超过50克，但2011年中国健康和营养调查结果显示，我国儿童中不喝含糖饮料的人数不到十分之一，而且从长期趋势看，自2004年至2011年，我国儿童中不喝含糖饮料的人数逐渐减少[1]。2019年北京大学儿童青少年卫生研究所对全国学生的调查结果显示，有近85%的儿童青少年在过去一周中喝过含糖饮料。就健康饮食的其他方面来说，在过去一周，有近90%的儿童青少年吃过甜食，近85%的儿童青少年吃过油炸食物，而有近40%的儿童青少年每天不吃新鲜水果，近20%的儿童青少年每天不吃新鲜蔬菜。2019年，一项对浙江省三年级以上学生的调查结果也显示，有超过八成学生每天吃油炸食品[2]，上海市中学生中有近一半学生每天不吃蔬菜，还有近四分之一的学生每天不吃水果[3]。因此，学校和家庭应给予学生健康的膳食指导，以改善学生的膳食行为。
导致儿童青少年超重与肥胖的危险因素主要包括遗传、环境和生活方式因素等，其中生活方式的影响最为突出，究其根本是因为糖摄入过多。含糖饮料的摄入是导致膳食结构不合理、超重肥胖和儿童龋齿患病率增高的主要原因，其在一定程度上也会导致非传染病风险的增加。
随着生活水平的提高，我国饮料行业产销均呈上升趋势，市面上超过半数的饮料为含糖饮料。2014年我国居民人均饮料消费（119千克）较2003年（12千克）高了近9倍；2017年我国饮料产量超过18000万吨，较1992年增长了440倍。《中国儿童含糖饮料消费报告》显示，2008年城市儿童饮料消费为人均日饮用量715毫升[4]。世界卫生组织建议，儿童每天摄入游离糖不宜超过25克。从我国儿童含糖饮料摄入量来看，糖摄入量在10年前就已超标。
（二）身体活动不足仍然存在，遏制其发展的任务迫在眉睫
随着物质生活的改善，农村学生营养不良的问题已缓解，但随之而来的是超重肥胖率的增加，目前我国农村学生超重肥胖率增幅已超过城市学生，甚至6岁以下儿童的超重肥胖率也高于城市，如不及时加强干预，会造成巨大的社会经济负担。同时，农村地区的学生大多为留守儿童，家庭健康教育缺失，更需要政府通过行政力量推进学校卫生资源下沉，强化农村学校健康教育和健康监测。
（三）儿童伤害发生率大幅下降，但仍处于较高水平
儿童伤害是全球儿童面临的重要健康威胁之一，据世界卫生组织估计，全球每年有超过95万名儿童因伤害和暴力而死亡。在我国，伤害是儿童青少年人群的第一位死亡原因[9]。死亡仅仅是伤害导致的最严重结局，伤害导致的残疾和失能也造成了巨大的经济损失和心理负担。
伤害不仅会导致儿童死亡，还会导致儿童暂时或永久性残疾。《世界预防儿童伤害报告》显示，儿童因伤害住院治疗是儿童因伤害死亡的37倍，同时，儿童发生残疾人数是儿童因伤害死亡人数的4倍。2015～2018年，全国伤害监测系统共报告6～17岁儿童伤害病例331663例，男女性别比为2.19∶1，在报告的学龄儿童病例中，6～11岁占53.5%，12～14岁占21.5%，15～17岁占25.0%[10]。2019年北京大学儿童青少年卫生研究所的调查结果显示，有7.1%的儿童青少年在过去12个月受过严重伤害。
伤害不仅会造成疾病负担，还严重威胁儿童青少年的身心健康。其中对儿童心理健康的损害，不仅表现在当下的恐惧感、创伤后应激障碍等心理反应上，还易导致成年后出现行为、身体和精神卫生问题。
（四）物质滥用问题日益突出
儿童青少年的体格、智力、心理不断发育，同时该时期也是成长的敏感期，他们对酒精、毒品有着比成人更多的好奇心。因此，应加强对儿童青少年的行为干预，帮助儿童青少年养成良好的生活行为习惯，减少物质滥用行为发生。
儿童青少年身体的生长发育尚不完善，对烟草的敏感性较高。吸烟也会使成年期患慢性疾病的风险大大增加，由于尼古丁的成瘾作用，儿童青少年时期的吸烟行为往往会延续到成年阶段，因此，越早开始吸烟，往往意味着其吸烟年限也越长。对于大多数吸烟引起的慢性疾病，流行病学证据都表明其发生的风险随着吸烟年限的延长而加大。从2014年和2019年我国烟草调查报告看，中学生吸烟行为明显减少，尝试吸烟率和现在吸烟率下降，2019年初中生曾吸过卷烟的比例为12.9%，现在吸卷烟的比例为3.9%，与2014年相比，每年分别下降约1个和0.4个百分点；但是现在电子烟使用率显著上升，2019年现在电子烟使用率为2.7%，与2014年相比，上升了1.5个百分点，而且初中男生现在吸烟率接近10%[13]，说明校园控烟有待进一步加强，市场监管部门也要加大对商超向未成年人售烟行为的查处力度。虽然目前初中男生现在吸烟率数倍于女生，但从初二、初三女生现在吸烟率接近15岁以上女性吸烟率的结果看，女生吸烟率增长的问题不容忽视，应成为下一步校园禁烟工作的防控重点。
2015年，北京市小学生尝试吸烟率达7.05%，现在吸烟率为1.99%[14]，说明应重视家庭在青少年禁烟行动中的作用，将校园禁烟工作范围扩大到学生家庭，加强对家长的健康宣教，利用“小手拉大手”活动改变学生家庭吸烟环境，减少二手烟吸入和低龄吸烟行为。另外，北京市中小学生尝试吸烟率和现在吸烟率均随着年龄的增长而升高，尝试吸烟率和现在吸烟率在13岁和16岁有两个剧增趋势，对应小升初和初升高阶段，因此，学校、家长应加强对该年龄段孩子的监管和教育。
据《2014中国青少年烟草调查报告》报道，我国初中生现在烟草使用率不到7%，但曾经尝试吸烟的人数占比为此数字的近两倍，其中超过八成的学生尝试吸烟的行为发生在小学阶段，同时，男女学生现在烟草使用率差异较大，男生五倍于女生。过去7天内，近四分之三的学生曾暴露于二手烟（指看到周围有人吸烟）[15]，由此可见，儿童青少年吸烟和二手烟暴露的情况比较严重。此外，女生吸烟率的增长值得警惕，部分省份的初中女生吸烟率高于我国15岁以上女性的吸烟率，这一上升趋势警醒我们需要加强对儿童青少年吸烟的监测和干预。另外，初中生现在吸烟率存在着地区差异，西藏、云南和贵州最高，分别为21.4%、16.5%和16.3%，上海、江苏和浙江最低，分别为1.4%、1.8%和2.6%。这一地区差异提示我们，强化在重点地区的控烟行动可能会取得更明显的控烟效果。
2015年北京市中小学生营养与健康状况监测数据指出，北京市中小学生过去1周饮酒率超过一成，饮酒学生的平均年龄为10岁，最小的饮酒学生仅为6岁，说明我国儿童饮酒情况应引起充分重视，饮酒行为受居住地、家庭等外界环境因素的影响，同时不同年龄、性别群体的饮酒率也有较大差异[16]。应尽早根据不同人群特点，针对影响因素采取相应措施以减少学龄儿童尝试或持续饮酒行为。
2018年，辽宁省对省内12598名在读中学生进行非医疗目的的精神活性物质使用情况问卷调查发现，共有118名学生（0.94%）存在着精神活性物质滥用行为，被报告使用最多的精神活性物质是笑气球，其余依次为摇头丸、冰毒、K粉等[20]。综合部分省份监测结果可知，目前在校儿童青少年滥用成瘾物质的报告率在0.50%～0.94%之间，其中男生报告率高于女生，职业高中高于普通高中和初中[18-20]。除公安部门要进一步加强禁毒工作、严厉打击向未成年人贩毒的犯罪行为外，学校也应坚持不懈地进行校园禁毒宣传，全方位普及禁毒知识，防止儿童青少年因一时好奇而抱憾终身。
三、政策建议
（一）加强顶层设计，全方位促进儿童青少年健康工作
围绕儿童健康的主要影响因素，找准问题和短板，采取针对性措施，加强儿童健康管理，落实三级预防的疾病防控策略，减少儿童常见病的发生发展，促进儿童健康成长。
推动儿童健康服务均等化。2009年深化医改以来，国家全方位提升基本公共卫生服务能力，在城乡普遍开展儿童预防接种。同时，实施贫困地区儿童营养改善、新生儿疾病筛查等重大项目，儿童健康服务公平性、可及性获得长足发展，儿童公共卫生水平持续提高。
（二）聚焦重点问题，提高儿童青少年健康水平
2.加强儿童青少年体育锻炼
3.加强儿童青少年心理健康工作
4.加强儿童传染病和其他常见病防治
一是继续坚持实施国家免疫规划。各地开展预防接种培训，加强日常督导，印发《关于切实增强责任意识狠抓预防接种规范管理工作的通知》等系列文件，持续推进预防接种规范化管理。组织开展自脊灰免疫策略调整以来未接种脊灰灭活疫苗人群的补种工作。印发《完善国家免疫规划疫苗集中采购机制实施方案》，协调保障疫苗供应。二是全力预防艾滋病、梅毒、乙肝传播。三是以诺如病毒、流感、手足口病、心理障碍等儿童常见病为重点，研发并推广儿童常见疾病防治技术，预防和减少儿童疾病发生。
（三）以学生健康为目标，加强部门合作，合力提高学校卫生工作水平
（四）以中小学校为重点，动员学校、家庭和社区力量，塑造学生自主自律的健康行为方式
充分发挥学校卫生和健康教育工作的作用，在学校、家庭和学生中强化“健康第一”的指导思想，树立正确的教育观和成才观，改善学校和家庭中的不良生活环境，引导学生采用自我管理的健康生活方式，提高学生健康水平。因此，建议贯彻落实自主自律健康理念，开展多层次、多形式的健康教育活动，将健康教育融入学生素质教育的各层面。进一步按照中小学健康教育规范，根据中小学生的年龄特点，开发科学严谨、生动活泼的健康教育读本，采用中小学生喜闻乐见的形式，充分利用健康教育课，以及自媒体和传统媒介，因势利导地开展丰富多彩的健康教育活动，培养学生自我管理的健康意识和行为。落实“健康第一”的理念，学校、家长和社会合力培养青少年健康行为方式，提高学生心理健康水平。
【参考文献】
[1]GUOH,PHUNGD,ChuC.Sociodemographic,lifestyle,behavioral,andparentalfactorsassociatedwithsugar-sweetenedbeverageconsumptioninchildreninChina[J].PLoSOne,2021,16(12):e0261199.
[2]GUF,ZHOUS,LOUK,etal.LifestyleRiskFactorsandthePopulationAttributableFractionsforOverweightandObesityinChineseStudentsofZhejiangProvince[J].FrontPediatr,2021,9:734013.
[3]ZHUJ,TANY,LUW,etal.CurrentAssessmentofWeight,DietaryandPhysicalActivityBehaviorsamongMiddleandHighSchoolStudentsinShanghai,China-A2019Cross-SectionalStudy[J].Nutrients,2021,13(12):4331.
[4]马冠生.中国儿童含糖饮料消费报告[M].北京：中国人口出版社,2019:56.
[5]张加林,唐炎,陈佩杰,等.全球视域下我国城市儿童青少年身体活动研究——以上海市为例[J].体育科学,2017,37(01):14-27.
[6]ZHUZ,TANGY,ZHUANGJ,etal.Physicalactivity,screenviewingtime,andoverweight/obesityamongChinesechildrenandadolescents:anupdatefromthe2017physicalactivityandfitnessinChina-theyouthstudy[J].BMCPublicHealth,2019,19(01):197.
[7]FANX,CAOZB.PhysicalactivityamongChineseschool-agedchildren:Nationalprevalenceestimatesfromthe2016PhysicalActivityandFitnessinChina-TheYouthStudy[J].JSportHealthSci,2017,6(04):388-394.
[8]CAIY,ZHUX,WUX.Overweight,obesity,andscreen-timeviewingamongChineseschool-agedchildren:Nationalprevalenceestimatesfromthe2016PhysicalActivityandFitnessinChina-TheYouthStudy[J].JSportHealthSci,2017,6(04):404-409.
[9]国家卫生和计划生育委员会统计信息中心，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.中国死因监测数据集[M].北京：中国科学技术出版社,2017.
[10]纪翠蓉,段蕾蕾,陆治名,等.中国2015—2018年6～17岁儿童伤害病例流行病学特征分析[J].中国学校卫生,2020,41(07):979-982.
[11]张京舒,雷园婷,吕若然,等.北京市中学生骑车违规行为现状及其影响因素分析[J].中国儿童保健杂志,2019,27(05):489-494.
chinacdc.cn/jkzt/sthd_3844/slhd_12885/202005/t20200531_216942.html.
[14]郭欣,张鹏程,徐文婕,等.北京市中小学生2005—2015年烟草使用流行状况[J].中国学校卫生,2019,40(01):65-68.
[15]肖琳,冯国泽,姜垣,等.中国初中学生烟草使用及其影响因素研究[J].中华流行病学杂志,2017,38(05):567-571.
[16]麻慧娟,喻颖杰,郭丹丹,等.2015年北京市3776名学龄儿童酒类饮品饮用情况分析[C].营养研究与临床实践——第十四届全国营养科学大会暨第十一届亚太临床营养大会、第二届全球华人营养科学家大会,2019:121.
[17]段佳丽,饶超,孙颖,等.2008年与2014年北京市中学生饮酒行为动态变化比较[J].首都公共卫生,2018,12(06):299-303.
[18]曲亚斌,沈少君,袁华晖,等.广东省2007—2016年青少年物质滥用行为变化趋势[J].中国学校卫生,2020,41(11):1650-1653.
[19]李凤娟,孙经,何健,等.河南省青少年物质成瘾行为现况及影响因素分析[J].中国公共卫生,2018,34(04):497-500.
[20]杨月明,杨红玉,杨洋,等.辽宁省在校中学生精神活性物质滥用情况及影响因素[J].中国学校卫生,2021,42(08):1165-1168.