混乱现实中的坚持：“复杂性思维”如何指导医学教育研究
编者按
男更衣室里弥漫着尿液和汗水的臭味。我换上刚洗好的、硬得让人身上有些发痒的蓝色手术服，却不知道该把眼镜放哪里。我找到了一条并不合身的裤子。穿上一双白色拖鞋，戴上帽子。一个朋友说道，我穿的是他同事最喜欢的拖鞋——我看下这双鞋，上面确实清晰地写着一个名字。一进手术室，我就开始浑身不自在。他们向一个手术小组介绍了我，紧接着我便犯了一个错误——我伸出手想要和大家握手。很显然，这违反了手术室规定，违背了无菌原则。第一天我学到了：要暂时放下固有的习惯，更加细心地了解周围的环境。
引言
高度程序化的外科领域以及它的相邻领域——外科、麻醉、康复、病房、消毒、搬运、实验、病理、放射和理疗等各医疗团队之间，以及与患者之间相互沟通、协作，互相帮助。外科医学教育界都十分复杂。这样一来，医疗团队之间有益或无益的交流量就会很庞大。反过来，医疗团队的临床实践又被这种影响力巨大的、不断变化的文化熏陶和塑造。首先是医院管理文化，医院的一系列标准都受到国家政策指导而制订；其次是医学教育文化，各种不同的教育模式促使“学习”的形成；最后是致力于研究这种医学教育文化的学者、临床医生和患者所构成的一种复杂文化。这三种文化情境往往以不可预测的方式交织在一起。
医学教育研究人员该如何在如此复杂的情境中让研究变得有意义呢？复杂性理论介绍了一组研究方法，其中包括如何构思、使用和改善这些方法，以及如何围绕核心有效地结合多种方法[1,2]。但是，复杂性思维在临床教育和临床教育研究中的应用尚不成熟。本章展示了“用复杂性理论思考”作为一种概念视角和框架[3]，是如何在整个医学教育领域的研究中发挥巨大作用的。
本章的前半部分给出了复杂性理论的定义，并介绍了一些核心概念。后半部分根据一些示例展示了在复杂的临床和教学情境中，如何应用复杂性理论进行研究。文中同样提到了复杂性理论的局限性和未来趋势。相信在本章的结束，读者会对如何将复杂性理论应用于医学教育研究产生更深刻的理解。
背景
什么是复杂性？
什么是“复杂性”？在玩拼图时，无论这个拼图多么复杂，只要所有的碎片都没有缺失，你就有可能完成这个拼图。更有趣的是对此的反应——你可能表现出耐心和包容心，直到所有的碎片都复位；你也可能寻求帮助，和同伴合力完成拼图；又或者你因觉得无聊而放弃，失去冷静，像个孩子一样大发雷霆，然后沮丧地把拼图碎片丢散在地上。你和拼图的区别很大——拼图是静态的、有规则的，其整体等于各部分的总和；而你是动态的、复杂可变的。与拼图游戏相比，图版游戏（scrabble）里玩家和游戏本身都无法预测，游戏的结果取决于玩家对图版上字母和布袋中字母的创造。
简单、繁杂和复杂的问题或系统
表8.1转载自Glouberman和Zimmerman[4]，例证了简单（simple）、繁杂（complicated）和复杂（complex）系统的区别和特征。
虽然这些内容是按照不同行为分类来呈现，但将其分级别作为导致某些结果发生的限定条件，将会更准确和有帮助。
复杂的系统在复杂到极限，达到混沌的边缘（edgeofchaos，EOC）[6]时，可能最具创造性潜力——它需要进行高度的自身重构来适应飞速改变的环境形势。在这里，混沌理论（chaostheory）[7]中的混沌是指在遵循特定的规则或定律的系统中明显缺乏秩序的状态。系统处于平衡与混沌之间。处于平衡状态的系统缺少对环境做出反应的内在动力，继而会缓慢（或迅速）地崩溃。最具生产力的是处于混沌边缘的系统，因为这时变化最多，创造性最大，因此会产生新的可能[8]。想象一下，一个第一次被安排在凌晨2点值班的年轻急诊科初级医生，她面对着暴躁的患者、不耐烦的同事、无数的报告和疲惫感。她不停地开处方、扎针、缝合、消除坏消息、安慰受伤的小孩、根据临床指南工作，同时还要临场发挥处理紧急情况并且试图联系矫形医生。这位年轻医生正处于高度复杂的混沌边缘状态，但并没有陷入混沌之中。
复杂适应性系统在接近混沌状态时，可以利用其适应能力和创新能力，通过自组织（self-organisation）的方式来实现系统的重组。事实上，自组织是复杂适应性系统的核心，也是学习的核心。现在，假设一个医学院复杂的排课系统崩溃了，如果系统不进行自组织，所有的课程都可能终止。而所有参与教学和排课的人都在复杂的、更大的大学和卫生服务系统内工作，都有诸多制约和困境，但都能勉强应付，找到解决办法（例如，设计更好的排课系统作为替代方案）。另一方面，医务人员担负着保障患者安全的责任，受到职业精神的约束，但在过于严格的规章制度下开展工作，医务人员自组织的潜力（创新能力和适应能力）可能受到限制，卫生服务系统也可能会被固化。复杂的适应性系统需要吸纳可控的风险因素和发明创造的出现，才可能有新的方法产生（例如，进行“无操作规程”救治）。这里所指的“系统”并非一股自发的力量，而是在意料之外的、不断循环的治疗过程中，由目标、反馈和偶然性共同构成的产物。
个体组成团队，随着复杂程度变得更高，团队的个体数和个体间的影响也在增加。许多团队组成一个组织，其复杂性会再次随着团队之间交互次数的翻倍而增加。
线性和非线性
什么是线性和非线性？线性和非线性是理解和使用复杂性理论的过程中需要掌握的核心概念。加热系统就是线性系统的一个例子，它通过恒温器或调节装置的反馈结果来工作。在这种反馈中，输入和输出之间存在着线性关系（a+b=c）[9]。
所有不是线性的、限制条件较少的系统都称为非线性系统。在这些系统中，初始状态一个变量的变化能够导致后续状态中相同或者不同变量的变化，这种变化与初始状态变化不成比例（蝴蝶效应，见后文）。非线性系统的整体不等于各部分之和，而线性系统则是部分相加关系的系统。回到我们对图版游戏的类比：游戏得分并不直接与每个字母的价值相称，而是与这些字母的使用方式相称，而这不可预测。因为游戏的结果不仅与图版上已经存在的字母有关，还与从布袋中取出字母的顺序有关。一个“字母x”能值8、16还是24分取决于它被放置的位置，图版上其他字母的排列也会对整个单词的价值产生影响。
线性问题或系统可以拆分成许多小部分，每一部分都可以先单独处理，再整合到一起形成一个完整的解决方案。
然而，非线性的问题或系统不能被拆分成小部分再单独解决。它们必须利用完全的复杂性进行处理，这也与复杂性问题的研究方法存在关联（见后文）。
回到下雨天我从窗户往外看的场景，事件之间而非事件本身的重要联系是什么？突然的暴雨使路况变得更加危险。等待过马路的人都被淋湿了，交通变得愈发拥堵。随着驾驶情况和陷入暴雨中的行人越来越无法预料，彼此之间的影响也在增强。冲动的人想要冲过马路，若引得其他人尾随，就可能发生交通事故。另一边，我们这群人会遵从消防指示，到室外暴雨中的指定地点集合吗？
复杂性理论的起源
多年来，科学家把宇宙看作一个线性的整体。在这里，因果关系定律适用，宇宙之中一切事物都可以被预测和控制。然而，一些事情并没有如期进行，甚至按照一种似乎与因果关系截然不同的规则进行着。随着各学科科学家们对这些现象的探索，一种新的理论逐渐产生——复杂性理论。因此，复杂性理论是多门学科历史发展交叉融合而来的，形成“复杂性科学”，而同时艺术和人文领域也产生了一系列融合产物，故称作“复杂性理论”更为恰当（见复杂性科学和理论从离散学科中产生的历史[6,13-15]）。
一些作者认为复杂性理论拥有广泛的应用空间，包括人类生活的社会文化领域[16]；而另一派认为，不断扩大复杂性科学的应用范围，将会淡化自然现象的数学或计算建模这一起源[13]。本章采用自由派的观点，认为复杂性模型可以在诸多领域进行应用。
医疗卫生领域已经开始利用复杂性科学为临床实践和决策制订提供指导和建议[17-20]。然而，复杂性思维在临床教育及其研究领域的应用依然处于起步阶段[1,2,12,21-28]。这可能是由于，研究复杂的情境时，不能像杂乱的拼图一般，将整体拆分成若干线性部分重新拼合，以此还原。正相反，整体研究设计的复杂性在于元素之间关系模式的种类，而非离散元素本身。本章的后半部分将会举例说明在遇到复杂的研究设计时，研究复杂情境将遇到什么样的挑战。
动态、复杂的适应性系统的关键性特征
本章前面已经对线性和非线性关系，简单、繁杂和复杂系统进行了介绍。本节将简要介绍适应性改变、新特性的产生、蝴蝶效应、嵌套交互系统和模糊边界。
1.适应性改变
人类学习是复杂系统在更复杂的层次上进行重构的一个典范。随着人类的发展和学习，尤其是当孩子们学习语言时，孩子的复杂系统就会进化和演变，并在更复杂的层次上完成重构。尽管我们可以从生理上和认知上构想出孩子大致的发展阶段，但我们无法预测每个个体的这一轨迹将以何种方式出现，也无法预判在孩子复杂的适应性系统中，新特性将会在何处产生（见后文）。
2.新特征的产生
复杂的生命系统所显示出的行为和特征与其部分或元素所显示的行为和特征不同。这种整体大于部分之和的现象叫做“产生”，其内部形成了循环连续的反馈机制（例如，成员能够形成组织，组织也能够塑造成员）。人们无法计划或控制系统内元素，它们以半自主方式进行着交互作用，显然不可预测。在某些特殊情况和条件下，会有新模式产生，指导系统内的元素和系统本身的行为。因此，动态、复杂的系统对环境改变的适应，并不是简单的功能转变，而是创造新的来达到“功能适应”（fitforfunction）。在我们前面说到的临床排课系统的案例中，新生成的排课结果就是新的最佳的排课系统。当临床团队面临挑战时，如果广开言路，那么反馈系统会将原始系统转换成一个功能更加强大的系统，其功能将超过所有元素的总和。这就是系统产生的新特性。关于团队合作的诸篇论文都谈及到这种现象[30-32]。需要注意的是，新特性的产生也可以发生于二元（非团队）系统中，如一般的实习咨询系统[33]。
3.蝴蝶效应：小改变引起大结果
4.引子
引子是指物质条件的集合。例如活动节点，指有效的实践或为实践活动提供场所的物理空间模式，如病房和护士站。根据定义，在以患者为中心的临床教学中，患者是主要的引子（注意，引子间可能存在冲突。例如，在医疗卫生中，经济效率和患者照护可能是存在冲突的引子，继而造成整个系统的混乱）。无论系统的初始条件如何，系统往往沿着一个或多个引子的方向发展。通过这种方式，引子塑造了系统。因此，通过一个系统的历史模式的信息进行预测十分重要，因为了解历史模式有助于解释和理解系统中即将发生的事情。
5.嵌套交互系统和模糊边界
系统之间相互嵌套并产生着交互作用，因此单独描述一个动态、复杂的适应性系统有些武断（即一个系统嵌套于其他系统之中，病房嵌套于医院之中，医院嵌套于医疗卫生服务体系之中，而医疗服务体系又嵌套于政治和社会系统之中）。所以，尽管我们已经能够描述一个较大生物系统中的细胞，如身体中的器官，但一旦考虑到人们作为患者、公民、家庭成员、医护者等所拥有的社会关系时，系统之间的边界仍然模糊不清（但是有意义，它可以通过进一步的推敲和说明而变得更加清晰，包括结合语境给出一个更贴切的定义[35]）。如果我们想要研究一个临床教育研究团队，并把它作为分析对象，那么在整个的患者照护过程中，团队的边界，以及团队与其他元素产生交互作用的性质，必然是模糊的。但同时，模糊的边界形成了一个承载元素的容器，使内部元素交换能量、相互影响，并产生新的结构。
这表明，最好使用定性描述的方法来研究这种关系，以保持和阐明这种“模糊性”的性质。第三代活动理论（activitytheory）[36]（见第9章）适合解释这种“模糊性”。
复杂性理论的应用
社会是学习分析的对象
在复杂的社会文化理论和社会物质学习理论（sociomateriallearningtheory）[42]之下衍生出三个主要的传统理论：实践共同体[43,44]、文化历史活动理论（culturalhistoricalactivitytheory）[36,45,46]和行动者网络理论（actor-networktheory）[47-49]。社会文化学习理论倾向于强调本体论而非认识论、经验和体会而非理论见解[50]，同时也强调个人处境、过往经验以及知识储备、态度和信仰的重要性（见第10章）。例如，Mol[51]关于动脉粥样硬化的人种志研究显示，向患者发放的通知单中所描述的“慢性动脉阻塞”一词，内科医生、血管外科医生和护士有着不同的理解，还得用专业术语和通俗语言分别转述，或利用显微镜、x线、超声等不同影像手段进行调整[52,53]。
利用复杂性思维进行研究
环境的复杂性不应成为研究的障碍，但却是研究设计中利用复杂性思维应对复杂情况的一大战。LoreleiLingard和同事[54]（p.869）描述了一项临床教育研究的模型，他们想在研究复杂的医疗环境中“完美体现复杂性”。该项目的研究理论是研究者往往会以零碎的方式研究复杂的临床环境，因而忽略了元素之间多样的关系。该项目的研究模型是一次实体器官移植团队的各尽其责的协作实践，采用了复杂性理论的视角、活动论的方法或理论视角，以及对核心实践者的人种志观测和访谈。该项目的研究目的是重新制订当前跨专业临床实践和临床教育的方法。
该研究聚焦于合作的模式和期间的交流。研究发现，核心移植团队与病理、放射、心血管等其他科室的合作并非线性、可推断的，相反，往往出现问题。在决策患者是否适合移植手术时，这项研究结果作为“故事（singlestory）”。专业人员中角色和身份的稳定性会极大地稳固常规的跨专业协作，但这种稳定性只是理想状态。实践表明，动态系统中稳定性在转移。此外，团队在照护患者时不一定要“目标一致”，而是要按照诸多照护目标的轻重缓急来动态安排工作。“日常”的协作依旧繁琐，而且无法通过线性的输入-输出模型来解释。本节还简要介绍了两篇调查，每篇调查都是通过复杂的设计来研究复杂的环境，增加了Lingard“完美体现复杂性”目标的价值。
在外科手术协作研究中使用复杂性思维
回到本章的起始时提到的关于提升外科手术中团队合作的研究问题上，Bleakley和他的同事们[32,55-56]在研究设计时，综合使用了四种理论：人种志（划定研究区域）、参与式行动研究（participatoryactionresearch）（削弱团队成员的层级观念，建立民主的工作习惯）、社会文化学习理论（解释参与式学习）以及复杂性理论（统筹所研究的动态系统的全局）。
图8.1将上述设计描述为嵌套的研究形式。这张图不应按层次结构阅读。复杂性理论这一“元方法学”并非置于社会文化学习理论和参与式行动研究的方法之上，也并非置于人种志和自传式人种志（auto-ethnography）的研究方法之上。相反，正如Davis和Sumara[1]（p.8）提出的及Haggis[2]强调的，复杂性是“元”意义层面的，因为它描述的是一种方法和方法学之间的嵌套关系。在所描述的研究中，这些方法和方法学视情况被使用或搁置，在这个过程中，复杂性因为其中多重联系而产生。
人种志、自传式人种志[62]和人种志方法学[63,64]作为研究方法，都嵌套在参与式行动研究内。参与式行动研究是一种强调团体内部参与和行动（participationandaction，PAR）[65-67]的研究方法。参与和行动嵌套于社会文化或社会物质学习理论，社会文化和社会物质学习理论反过来又嵌套于复杂性理论。这与上文中Lingard和其同事们的研究设计明显达成共识。
在图8.1所描述的研究过程中，首要的挑战就是将民主引入外科手术团队。在这里，“民主”指团队成员之间的平等，机会均等，如参与决策的机会均等。
研究假设，在手术室采用面对面、民主情况介绍和汇报的方式，能够引发工作模式的长期改变。在研究所有手术小组时，研究人员特别观察了骨科手术室的活动，并进行了录像。研究人员用剪辑关键环节的视频来激励最后的汇报环节。简而言之，情况讨论和汇报的引入，显著地改变了团队成员的观念。如同纵向管理的安全态度调查问卷（safetyattitudesquestionnaire，SAQ）[68]所展示的，改善团队协作能够显著地提升外科手术环境的安全程度。访谈和观测数据表明，这些价值观已转化为行动。然而，由于外科实践方面的国际改革——外科手术清单的使用[69,70]，这一进步或变化受到了阻碍。外科手术清单的使用并非想要取代面对面的情况介绍和汇报，而是用作一种民主的补充形式。我们的研究表明，这种预想并未发生在当地的医院。正相反，使用外科手术清单这个工具之后产生了一个意料之外的结果：它避免了面对面情况介绍和汇报过程中复杂多样的可能性。外科医生得以摆脱用社会学习理论应对面对面汇报教育。反过来，复杂性也因步骤减少而变得更线性，有助于实践。
这个例子说明了复杂性思维为其他层次的复杂性的形成和丰富提供了一种指导性的方法理论。而我们的研究说明了在手术室环境中，从复杂的非线性思维向复杂的线性思维转变的策略为何会阻碍民主化工作。
在研究本科医学课程PBL的跨文化适用性时使用复杂性思维
最近，来自荷兰马斯特里赫特大学的Frambach和他的同事们[72]设计了一项涉及多个不同文化地区在内的研究，解决了这一复杂问题。研究团队没有提出“PBL在不同文化中是否起作用？”这一问题（先假设PBL可以不分地区文化地被广泛应用），而是提出了“怎样使PBL适用于不同文化背景？”（这是一个复杂的、答案不唯一的、具有多重可能性的问题，见参考文献4）。此外，他们还将复杂性思维与社会文化学习理论结合起来作为研究设计的框架。作者研究了PBL在中东、东亚和西欧三所医学院的本科医学教育中的应用。研究的第一个层次和嵌套最深的（如图8.1所示）是数据的收集方法。研究人员将人种志和访谈纳入了比较案例研究的框架。信息方法论（informingmethodology）是活动理论，是社会文化学习理论集的一部分；所涉及的元视角是复杂性思维或复杂性理论。再次强调，它们相互依存、相互促进，并非按层次结构或线性顺序排列。复杂性不是其他研究过程的总和，而是多重交互作用而产生的新特性。
Frambach和同事们调查了三种文化背景下的学生如何“内化”PBL，或如何使PBL方法在他们的文化模式中起作用；另外，还调查了这些学生在使用PBL方法时如何“外化”他们的文化，或文化视角如何重塑PBL实践并且表现出地方特色。这三种文化背景的活动系统中的交互关系网被进行了比较和对比。
研究表明，PBL具有弹性，可以通过适合于文化背景的学习方式被内化和适应。此外，复杂性问题并不是封闭的（“PBL有用吗？”），而是开放性的（“PBL如何适应环境？”）。影响“纯粹”PBL学习的外化因素有很多，其中就包括文化问题。比如一个“小组”如何思维才能既不在同伴面前丢脸，不违背等级和传统，还能应付不确定性，并且能够同时整合成就与竞争。内化因素包括自主学习形式的不同，以及各种形式的讨论和沟通技巧。作者报告了在三所医学院中采用“更纯粹”的PBL形式时产生的冲突，以及依据当地文化背景改变的规则和学校间分工的差异。作者创新性地使用叙述性和可视化的手段报告数据，反映出三种文化背景之下活动系统的动态。
应用复杂性理论时的注意事项
本节简要阐述一些在临床教学研究中应用复杂性理论时需要注意的事项。
利用复杂性理论的临床教育研究的未来方向
在医学教育及其研究领域应用复杂性方法面临诸多挑战。
第一，系统依旧存在被拆分的危险，他们将其简化成线性元素，继续着传统的将患者物化的学习方法，如基于离散的器官，而不考虑生命内部交互的过程（如生命周期）来设置医学课程；对要素本身的兴趣可能一直主导并阻碍对元素间关系的研究。避免这种情况的一个方法就是以非线性的方式构建研究问题。它将问题研究的焦点从“二者其一”转变成“二者均有”[4]。
第二，医学和其他临床课程必须响应那些将课程重新定义为复杂系统的人的号召[12,26,73,74]，以便将焦点从离散的教学大纲内容转向整体的课程进展过程[10]。如果开展此类课程改革，就要进行规范的评价。Patton的发展性评价（developmentalevaluation，DE）就是规范评价的一种方法[75]。
第三，临床教学研究者若想应对复杂性理论研究设计中复杂的环境，就必须在更大的集中的项目中进行合作。研究者要形成多重技能的联盟和研究计划（见本书中由Taylor和Gibbs所著的章节）。此类研究项目不仅需要培养技术熟练、知识渊博的创新性研究人员，也需要抛弃那些可能阻碍复杂性方法发展的惯常性做法，如恢复使用线性和简化方法的倾向。
第五，也是最后一点，对于复杂性方法形式和模式的理解，尤其是对内部关联和关系网的理解，是复杂性研究方法的核心要点。这一点可以利用媒体进行研究和数据呈现，包括故事、电影、表演、电视剧本和自传式人种志。
小结
实践要点
面对复杂的情况时，研究人员必须将注意力从离散的现象和活动转移到现象和活动之间的相互作用/关联上。
对复杂性理论及其主要特征和核心概念的理解，可以提供观察和理解环境的概念框架。
复杂性理论能够指导和塑造研究问题和研究设计——研究如何构思、使用和发展，几种方法如何有效结合。
环境的复杂性不应该成为研究的障碍，而通过研究设计中的复杂性思维来应对复杂情况是其挑战。
研究者应对复杂性时需要思维上的转变。
Davis,B.&Sumara,D.(2006)ComplexityandEducation.LawrenceErlbaumAssociates,Mahwah,J.
Doll,W.C.,Fleener,M.J.,Trueit,D.&StJulien,J.(2008)Chaos,Complexity,Curriculum,andCulture:AConversation.PeterLang,NewYork,NY.
Haggis,T.(2009)Beyond'mutualconstitution':lookingatlearningandcontextfromtheperspectiveofcomplexitytheory.In:Edwards,R.,Biesta,G.&Thorpe,M.(eds),RethinkingContextsforLearningandTeaching:Communities,ActioitiesandNetworks.Routledge,London,pp.44-60.
Mennin,S.(2010a)Self-organisation,integrationandcurriculuminthecomplexworldofmedicaleducation.MedicalEducation,44,20-30.
参考文献
1Davis,B.&Sumara,D.(2006)ComplexityandEducation.LawrenceErlbaumAssociates,Mahwah,NJ.
2Haggis,T.(2009)Beyond'mutualconstitution':lookingatlearningandcontextfromtheperspectiveofcomplexitytheory.In:Edwards,R.,Biesta,G.&Thorpe,M.(eds),RethinkingContextsforLearningandTeaching:Communities,ActivitiesandNetworks.Routledge,London,pp.44-60.
3Bordage,G.(2009)Conceptualframeworkstoilluminateandmagnify.MedicalEducation,43,312-319.
5Goodwin,B.(1994)HowtheLeopardChangeditsSpots:TheEoolutionofComplexity.Touchstone,NewYork.
6Kauffman,S.(1995)AtHomeintheUniverse:TheSearchfortheLawsofSelfOrganisationandComplexity.Viking,London.
7Lorenz,E.(1963)Deterministicnon-periodicflow.JournaloftheAtmosphericSciences,20,130-141.
8Grassberger,P(1986)Towardsaquantitativetheoryofself-generatedcomplexity.InternationalJournalofTheoreticalPhysics,25,907-938.
9Lorenz,E.(1995)TheEssenceofChaos.UniversityofWashingtonPress;Reprintedition(March30,1995).
10Fraser,S.W.&Greenhalgh,T.(2001)Copingwithcomplexity:educatingforcapability.BritishMedicalJournal,323,799-803.
11Hodges,B.D.&Lingard,L.(2012)TheQuestionofCompetence:ReconsideringMedicalEducationintheTwenty-FirstCentury.CornellUniversityPress,NewYork,NY.
12Mennin,S.(2010a)Self-organisation,integrationandcurriculuminthecomplexworldofmedicaleducation.MedicalEducation,44,20-30.
13Coveney,P.&Highfield,R.(1995)FrontiersofComplexity:TheSearchforOrderinaChaoticWorld.Faber&Faber,London.
14Luhmann,N.(2013)IntroductiontoSystemsTheory.PolityPress,Cambridge.
15Wheatley,M.(1992)LeadershipandtheNewScience:LearningaboutOrganizationfromanOrderlyUnioerse.Berrett-Koehler,SanFrancisco,CA.
16Estrada,E.,Fox,M,Higham,D.J.&Oppo,G.-L.(eds)(2010)NetworkScience:ComplexityinNatureandTechnology.Springer,Dordrecht.
17Paley,J.(2010)Theappropriationofcomplexitytheoryinhealthcare.JournalofHealthSeroicesResearch&Policy,15,59-61.
18Plsek,P,Sweeney,K.&Griffiths,F.(2002)ComplexityandHealthcare:AnIntroduction.Radcliffe,Oxford.
19Sweeney,K.(2006)ComplexityinPrimaryCare:UnderstandingItsValue.Radcliffe,Oxford.
20Holt,T.(ed)(2010)ComplexityforClinicians.Radcliffe,Oxford.
21Plsek,P.&Greenhalgh,T.(2001)Complexityscience:thechallengesofcomplexityinhealthcare.BritishMedicalJournal,323,625-628.
22Dickey,J,Girard,D.E,Geheb,M.A.&&Christine,K.(2004)Usingsystems-basedpracticetointegrateeducationandclinicalservices.MedicalTeacher,26,428-434.
23Dornan,T.(2010)Oncomplexityandcraftsmanship.MedicalEducation,44,2-3.
24Greenhalgh,T,Plsek,P,Wilson,T,Fraser,S.&Holt,T.(2010)ResponsetoTheappropriationofcomplexitytheoryinhealthcare.'.JournalofHealthServicesResearch&Policy,15,115-117.
25Mennin,S.(2007)Small-groupproblem-basedlearningasacomplexadaptivesystem.TeachingandTeacherEducation,23,303-313.
26Mennin,S.(2010b)Complexityandhealthprofessionseducation.JournalofEoaluationinClinicalPractice,16,835-837.
27Bleakley,A.(2010)BluntingOccam'srazor:aligningmedicaleducationwithstudiesofcomplexity.JournalofEvaluationinClinicalPractice,16,849-855.
28Bleakley,A.(2014)Patient-centredMedicineinTransition:TheHeartoftheMatter.Springer,Dordrecht.
29Davis,B.,Sumara,D.&Luce-Kapler,R.(2008)EngagingMinds:ChangingTeachinginComplexTimes.Routledge,NewYork.
30Arrow,H.&Henry,K.B.(2010)Usingcomplexitytopromotegrouplearninginhealthcare.JournalofEoaluationinClinicalPractice,16,861-866.
31Guastello,S.J.(2010)Self-organizationandleadershipemergenceinemergencyresponseteams.NonlinearDynamics,Psychology,andLifeSciencesPsychology,andLifeSciences,14,179-204.
32Bleakley,A.,Allard,J.&Hobbs,A.(2013)'Achievingensemble':communicationinorthopaedicsurgicalteamsandthedevelopmentofsituationalawareness.AdoancesinHealthSciencesEducation:TheoryandPractice,18,33-56.
33Innes,A.(2010)Complexityandtheconsultation.In:Holt,T.(ed),ComplexityforClinicians.Radcliffe,Oxford,pp.37-48.
34Clark,A.(2008)SupersizingtheMind:Embodiment,Action,andCognitioeExtension.OxfordUniversityPress,Oxford.
35Markusen,A.(2003)Fuzzyconcepts,scantyevidence,policydistance:thecaseforrigourandpolicyrelevanceincriticalregionalstudies.RegionalStudies,37,701-717.
36Engestrom,Y.(2009)Thefutureofactivitytheory:aroughdraft.In:Sannino,A.,Daniels,H.&Gutierrez,K.D.(eds),LearningandExpandingwithActioityTheory.CambridgeUniversityPress,Cambridge,pp.303-328.
37Crook,C.(2002)Learningasculturalpractice.In:Lea,M.R.&Nicoll,K.(eds),DistributedLearning:SocialandCulturalApproachestoPractice.Routledge/Falmer,London,pp.152-169.
38Edwards,R.,Biesta,G.&Thorpe,M.(eds)(2009)RethinkingContextsforLearningandTeaching:Communities,ActioitiesandNetworks.Routledge,London.
39Irby,D.M,Ramsey,PG,Gilmore,G.M.&Schaad,D.(1991)Characteristicsofeffectiveclinicalteachersofambulatorycaremedicine.AcademicMedicine,66,54-55.
40Cook,V,Daly,C.&Newman,M.(eds)(2012)Work-BasedLearninginClinicalSettings.Radcliffe,London.
41Cooke,M.,Irby,D.M.&O'Brien,M.(2010)EducatingPhysicians:ACallforReformofMedicalSchoolandResidency.Jossey-Bass,SanFrancisco,CA.
42Jonassen,D.H.&Land,S.M.(2000)TheoreticalFoun-dationsofLearningEnoironments.LawrenceErlbaum,Mahwah,NJ.
43Lave,J.&Wenger,E.(1991)SituatedLearning:Legit-imatePeripheralParticipation.CambridgeUniversityPress,Cambridge.
44Wenger,E.(1998)CommunitiesofPractice:Learning,Meaning,andIdentity.CambridgeUniversityPress,Cambridge.
45Engestrom,Y.&Middleton,D.(eds)(1998)CognitionandCommunicationatWork.CambridgeUniversityPress,Cambridge.
46Blunden,A.(2012)AnInterdisciplinaryTheoryofActioity.HaymarketBooks,Chicago,Ill.
47Law,J.&Hassard,J.(1999)ActorNetworkTheoryandAfter.WileyBlackwell,Oxford.
48Latour,B.(2007)ReassemblingtheSocial:AnIntroductiontoActor-Network-Theory.OxfordUniversityPress,Oxford.
49Fox,S.(2005)Anactor-networkcritiqueofcommunityinhighereducation:implicationsfornetworkedlearning.StudiesinHigherEducation,30,95-110.
50Mol,A.(1999)Ontologicalpolitics.Awordandsomequestions.In:Law,J.&Hassard,J.(eds),ActorNetworkTheoryandAfter.Blackwell,Oxford,pp.74-89.
51Mol,A.(2002)TheBodyMultiple:OntologyinMedicalPractice.DukeUniversityPress,Durham,NC.
52Mol,A.(2008)TheLogicofCare:HealthandtheProblemofPatientChoice.Routledge,London.
53Mol,A.etal.(2010)CareinPractice:OnTinkeringinClinics,HomesandFarms.tranVerlag,Bielefeld.
54Lingard,L,McDougall,A.,Levstik,M.,Chandok,N,Spafford,M.M.&Schryer,C.(2012)Representingcomplexitywell:astoryaboutteamwork,withimplicationsforhowweteachcollaboration.MedicalEducation,46,869-877.
55Bleakley,A.(2012)Establishingpatientsafetynets:howactor-network-theorycaninformclinicaleducationresearch.In:Cook,V,Daly,C.&Newman,M.(eds),Work-BasedLearninginClinicalSettings.Radcliffe,London,pp.143-166.
56Bleakley,A.(2012b)Theproofisinthepudding:puttingactor-network-theorytoworkinmedicaleducation.MedicalTeacher,34,462-467.
57Bleakley,A.(2013)Workingin"teams"inaneraof"liquid"healthcare:whatistheuseoftheoryJournalofInterprofessionalCare,27,18-26.
58Bleakley,A.,Hobbs,A.,Boyden,J.&Walsh,L.(2004)Safetyinoperatingtheatres:improvingteamworkthroughteamresourcemanagement.JournalofWorkplaceLearning,16,83-91.
59Bleakley,A.,Hobbs,A.,Boyden,J.,Allard,J.&Walsh,L.(2006)Improvingteamworkclimateinoperatingtheatres:theshiftfrommultiprofessionalismtointerprofessionalism.JournalofInterprofessionalCare,20,461-470.
60Allard,J,Bleakley,A.,Hobbs,A.&Vinnell,T.(2007)Who'sontheteamtodayCollaborativeteamworkinoperatingtheatresshouldincludebriefing.JournalofInterprofessionalCare,21,189-206.
61Henderson,S.,Mills,M.,Hobbs,A.,Bleakley,A.,Boyden,J.&Walsh,L.(2007)Surgicalteamself-review:enhancingorganisationallearning.In:Cook,M.,etal.(eds),DecisionMakinginComplexEnoironments.Ashgate,Aldershot.
62Roth,W.-M.(2005)Auto/BiographyandAuto/Ethnography:PraxisofResearchMethod.SensePublishers,Rotterdam.
63Garfinkel,H.(1967)StudiesinEthnomethodology.Prentice-Hall,EnglewoodCliffs,NJ.
64Gibson,W,Webb,H.&vomLehn,D.(2012)Ethnomethodologicalworkplacestudiesandlearninginclinicalpractice.In:Cook,V,Daly,C.&Newman,M.(eds),Work-BasedLearninginClinicalSettings.Radcliffe,London,pp.167-188.
65Reason,P.&Bradbury-Huang,H.(eds)(2014)TheSAGEHandbookofActionResearch:ParticipatioeInquiryandPractice,2ndedn.Sage,London.
66Chevalier,J.M.&Buckles,D.J.(2013)ParticipatoryActionResearch:TheoryandMethodsforEngagedInquiry.Routledge,London.
67Koshy,E,Koshy,V.&Waterman,H.(2014)ActionResearchinHealthcare,2ndedn.Sage,London.
68Sexton,J.B,Helmreich,R.L.,Neilands,T.B.etal.(2006)TheSafetyAttitudesQuestionnaire:psychometricproperties,benchmarkingdata,andemergencyresearch.BMCHealthServicesResearch,6,44.
69Gawande,A.(2009)TheChecklistManifesto:HowtoGetThingsRight.Profile,London.
70Pronovost,P.&Vohr,E.(2010)SafePatients,SmartHospitals:HowOneDoctor'sChecklistCanHelpUsChangeHealthCarefromtheInsideOut.HudsonStreetPress,NewYork,NY.
71Bleakley,A.,Bligh,J.&Browne,J.(2011)MedicalEducationfortheFuture:Identity,PowerandLocation.Springer,NewYork.
72Frambach,J.M,Driessen,E.W.&vanderVleuten,C.P.M.(2014)Usingactivitytheorytostudyculturalcomplexityinmedicaleducation.PerspectioesinMedicalEducation,3,190-203.
73Doll,W.C.,Fleener,M.J.,Trueit,D.&StJulien,J.(2008)Chaos,Complexity,Curriculum,andCulture:AConversation.PeterLang,NewYork,NY.
74Treuit,D.(ed)(2013)Pragmatism,Post-modernism,andComplexityTheory:The"FascinatingImaginatioeRealm"ofWilliamE.Doll,Jr.Routledge,London.
75Patton,M.Q.(2010)Developmentaleoaluation.Applyingcomplexityconceptstoenhanceinnovationanduse.GuildfordPress,NewYork.
76Eoyang,G.H.&Holladay,R.J.(2013)AdaptiveAction.LeveragingUncertaintyinYourOrganization.StanfordUniversityPress,Stanford,CA.