保险理赔三大痛点待解在线化智能化前置化成趋势

中国消费者报报道（记者聂国春）“小额理赔平均时效仅为0.09天，最快理赔到账2秒。”这是太平人寿日前发布的保险金给付半年报中披露的数据。实现“秒级”赔付，依靠的是太平人寿移动理赔“秒赔”服务平台。

与太平人寿“秒赔”类似的服务平台正在保险理赔中发挥着越来越重要的作用。中国人民大学保险研究所8月2日发布的《中国保险理赔数字化发展报告》指出，随着保险业数字化转型的深入推进，保险理赔也进入数字化的新阶段，保险公司理赔平均数字化率已接近90%，大大提升了保险理赔的服务质效。

数字化让理赔提速

近期，各家险企陆续公布上半年理赔数据。在理赔时速方面，均有大幅提升。

根据中国社会科学院金融研究所的统计数据，28家人身险或健康险公司2022年平均线上理赔比例接近90%，其中18家保险公司的线上化率超过90%，最高达99.91%。大部分公司借助自有APP、第三方平台，让线上理赔服务变得更便捷和高效。

尚存三大痛点待解

尽管保险业理赔提速，但仍然有很多消费者感到保险理赔难。在社交媒体上，“世界上最长的路，就是保险公司的套路”等吐槽理赔问题的帖子随处可见。《报告》认为，目前保险理赔服务仍存在用户认知门槛高、理赔流程繁杂、理赔标准笼统等痛点。

从投保人来看，投保人在投保环节不谨慎，在未充分理解条款的情况下草率签约，容易导致在理赔阶段出现理赔结果和自身预期差异较大的情况。有的投保人或被保险人对保险公司期望过高，一旦产生理赔纠纷就会误认为保险公司蓄意不予全赔。此外，部分投保人可能无意或故意不履行如实告知义务，却又不太理解保险中的投保人的如实告知义务，理赔申请被拒绝后容易产生不满情绪。

从保险公司来看，销售人员误导、核保不严，为后期的理赔工作埋下了隐患。部分险企的理赔工作与保险业的快速发展不配套，理赔专业人员少及理赔流程繁杂共同导致保险公司理赔负担较重，以及理赔工作不到位和理赔不及时。此外，有少数保险公司为了追求利润而只能拖赔、少赔、拒赔，竭力挤压被保险人的赔款，造成“理赔难”。

从行业及外部环境来看，保险行业的理赔服务指标比较笼统，不同险种的理赔标准缺乏。例如，不少保司喊出的“日赔”“秒赔”，但多是小额赔付的门诊险，而重疾险这类大额险种的赔付周期往往需要2周以上。

“一些极致的理赔时效容易提高用户预期，当用户真实理赔时，时效上达不到预期，就容易造成理赔难、理赔慢的印象。”魏丽说，小额赔付的门诊险和大额一次性给付的重疾险，在审核复杂度、风控要求和处理时效上完全不同。理赔时，应该提前向用户告知服务标准，保障用户知情权的同时建立科学合理的预期。

在线化、智能化、前置化

事实上，在保险产品的全链路中，用户只有到了理赔环节，才能真正感知到保险的价值。理赔是保险产品效用落地的最重要环节，也是用户最在意的服务环节，如何做到能理赔、理赔快？《报告》认为，在线化、智能化、前置化将成为保险理赔发展趋势。

首先，理赔在线化将成为主流，具有广阔的市场潜力和发展前景。据预测，保险行业整体理赔线上化率水平在2025年和2030年分别达到85%和95%，2025年保险行业线上理赔规模将达到1.75万亿，2030年保险行业的线上理赔规模将超过3.15万亿。

其次，人工智能、大数据、区块链为代表的新兴技术将在保险理赔中得到充分运用与开发，将不断塑造保险智能理赔的新生态、新模式。例如，保险行业可以加深与政府和医疗行业的合作，深入推动医疗票据电子化，使得材料提交和智能审核更为便捷，推动理赔服务提质增效，全面实现无纸化理赔，预计在2030年无纸化理赔有望规模化实现。

再次，在理赔服务的全链路上会继续尝试前置化。例如，蚂蚁保的“医院查查”和“疾病查查”，以及平安健康险的专属家医、陪诊陪护和出院三日赔，都是理赔前置化的典型体现。