第一条根据《民政部办公厅财政部办公厅关于做好2022年居家和社区基本养老服务提升行动项目组织实施工作的通知》（民办函〔2022〕60号）、《南宁市居家和社区基本养老服务提升行动项目实施方案》（南府办函〔2022〕225号）文件精神，为进一步规范项目管理，细化工作流程，确保提升行动项目工作顺利开展，现结合南宁实际，制定本实施细则。
第二条居家和社区基本养老服务提升行动项目是通过中央专项彩票公益金支持，为经济困难的失能、部分失能老年人建设家庭养老床位和开展居家上门服务。
家庭养老床位建设是指在对老年人进行综合能力评估基础上，综合考虑其身体健康状况、居家环境条件等因素，对适宜设置家庭养老床位的老年人，以满足其安全便利生活条件、及时响应紧急异常情况为基本要求，对其居家环境关键区域或部位进行适老化、智能化改造，安装网络连接、紧急呼叫、活动监测等智能化设备，并视情配备助行、助餐、助穿、如厕、助浴、感知类老年用品。
第二章对象范围
第四条长期居住在南宁，具有本市户籍，年满60周岁及以上的经济困难失能、部分失能老年人可列为实施对象：
（一）经济困难老年人具体包含以下四类人群：
1.分散供养的特困老年人；
2.城乡居民最低生活保障家庭老年人；
3.城乡低收入家庭老年人；
4.各县（市、区）、开发区可根据本辖区实际情况，将低于上年度居民人均可支配收入（城镇居民人均可支配收入3450元/月，农村居民人均可支配收入1483元/月）的失能、部分失能老年人纳入实施范围。
第三章建设和服务机构
第六条失能等级认定、经济状况调查服务机构（以下简称“评估机构”）由各县（市、区）民政局、开发区社会事业（务）局通过政府购买服务等方式，确定业务范围包含老年人能力评估业务的企业、事业单位和社会组织作为评估机构。
第四章建设和服务标准
第七条南宁市居家和社区基本养老服务提升行动项目需统一使用南宁市智慧养老服务平台的“家庭养老床位管理系统”，实现对家庭养老床位建设和居家上门服务全流程信息化管理。
第八条居家适老化改造。家庭养老床位建设机构根据评估结果，经老年人及其家属同意，按照《南宁市老年人居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单》（见附件2）对老年人住所的卧室、卫生间、浴室、厨房、客厅等重点部位进行必要的适老化改造。以养老床位为中心，配置照护服务所需的康复器具、辅助设备，使居家环境基本满足失能老年人居家养老安全需求和服务条件。
第九条智能化改造。家庭养老床位建设机构根据评估结果，经老年人及其家属同意，按照《南宁市家庭养老床位智能化改造设施设备清单》（见附件3）为养老床位配置必要的智能化设备，原则上必须包括紧急呼叫设备、语音通话设备、智能穿戴设备、生命体征监测等。家庭养老床位建设机构须确保所选智能设备能与全市“家庭养老床位管理系统”实现数据对接，且自行承担设备对接费用。
第十条此前已享受家庭适老化改造补助并具备相应功能的不重复改造，只进行智能化改造并视情况可配置护理床，避免资金重复使用和浪费。已建设家庭养老床位的，此后也不再纳入特殊困难老年人家庭适老化改造范围。同一家庭有2名以上（含）的实施对象老年人，对共同使用的适老化、智能化改造设施设备不再重复补助。
第十一条家庭养老床位建设完成后，可移交给依据《养老机构等级划分与评定》或有关地方性标准取得相应等级的养老机构，或者依法设立、实行连锁化品牌化运营的社区养老服务机构提供后续服务。后续服务机构每天通过智能设备为建设家庭养老床位的老年人查房至少1次，及时掌握签约老年人的身体状况和需求。
第十二条居家上门服务机构按照《南宁市居家养老上门服务指导清单》（见附件4），为不具备建设家庭养老床位条件且纳入居家养老上门服务范围的服务对象提供居家养老上门服务次数不少于30次。
第十三条家庭养老床位建设和居家上门服务纳入南宁市智慧养老服务平台上统一管理（包括申请、评估、签订协议、家庭养老床位建设、居家养老上门服务、家庭养老床位后续养老服务等），并且家庭养老床位建设和居家上门服务需同步填入金民工程系统。
第十四条项目资金资助的家庭养老床位建设设施、设备或者居家养老上门服务活动等，应当以显著方式标明“彩票公益金资助-中国福利彩票和中国体育彩票”标识。
第五章补助标准
第十五条家庭养老床位建设补助。根据家庭养老床位建设实际产生金额，给予每人不超过5000元的一次性补助，其中适老化改造不超过3000元，智能化改造不超过2000元。
第十六条居家上门服务补助。根据上门服务实际产生金额，给予每人每月不超过600元的服务补助。
各县（市、区）、开发区可根据本辖区实际情况，增加扶持政策，提高补助标准，进一步加大对家庭养老床位的扶持力度。
第十七条失能等级认定、经济状况调查评估费用，由市财政按200元/人的标准补助到各县（市、区）、开发区。
第十八条家庭养老床位建设、居家上门服务补助从2022年居家和社区基本养老服务提升行动项目中央专项彩票公益金中安排；失能等级认定、经济状况调查评估费用从自治区福彩公益金中安排。
第六章服务流程
第十九条南宁市居家和社区基本养老服务提升行动项目按照以下服务流程实施：
1.提出申请。老年人本人或代理人向所在村(社区)、乡镇（街道）提出申请，填写《南宁市居家和社区基本养老服务能力提升项目申请表》(见附件1)。乡镇（街道）从老年人申请日起7个工作日内完成审核并将申请资料移交至所在县（市、区）民政局、开发区社会事业（务）局。各县（市、区）民政局、开发区社会事业（务）局根据实施对象范围，拟定实施对象名单。
2.开展评估。由各县（市、区）民政局、开发区社会事业（务）局委托第三方机构，按照《老年人能力评估》(MZ/T039—2013)或《长期护理失能等级评估标准（试行）》对老年人进行评估，确定失能等级、家庭养老床位建设建议等，制定改造计划和服务计划，报所在县（市、区）民政局、开发区社会事业（务）局和家庭养老床位建设机构、居家上门服务机构。
3.走访调研。家庭养老床位建设机构和居家上门服务机构调研服务需求，了解老年人的身体状况、床位建设需求和家庭居住环境等情况。
4.签订协议。与老年人及家属协商确定家庭养老养老床位的建设或居家养老上门服务计划后，由家庭养老床位建设机构或居家上门服务机构与老年人（或代理人）签订服务协议，约定建设内容、服务内容、服务方式、服务收费等内容。
6.质量跟踪。服务机构应定期评估服务对象身体机能，及时更新健康档案，根据服务对象的健康状况和服务需求的变化及时调整服务计划。
7.服务终止。老年人去世、住院、搬家或出现其他妨碍服务持续的情形时，服务终止。服务机构要及时在信息管理系统中注销，及时上报所在县（市、区）民政局、开发区社会事业（务）局备案。
第七章监督管理
第二十条家庭养老床位运营机构和居家上门服务机构每月应至少开展一次自查，将服务质量、服务对象满意度、安全风险防范机制等内容纳入运营月报。
第二十一条各县（市、区）、开发区要严格按照居家和社区基本养老服务提升行动项目的要求，按照要求开展家庭养老床位建设和居家养老上门服务，并确保老年人基础信息、服务机构信息、评估机构信息、床位信息、设备信息（含适老化及智能设备）、服务协议、服务数据、评估结果等及时报送至南宁市智慧养老服务平台“家庭养老床位管理系统”进行监管，围绕服务质量、资金有效使用、服务满意度评价等方面制定切实可行的项目监管措施：
（二）每季度对居家养老上门服务运行情况进行一次检查，对在服务质量、服务对象满意度等方面存在问题的服务机构，要及时约谈，限期整改或收回已发放的补助资金。
（三）建立独立的账务核算制度，加强对补贴专项资金的管理，自觉接受各级部门及社会的监督，不得挤占、挪用补贴资金，并每季度向市民政局、财政局提供财务报表。
第二十二条各县（市、区）民政局、开发区社会事业（务）局分别于2022年12月底前、2023年5月底前向市民政局提交任务进展、资金使用、绩效评价等项目情况报告并抄送市财政局。
第二十三条市民政局将联合市财政局不定期组织专项检查，并向社会公告项目进展情况。2023年5月底前，市民政局应委托第三方绩效评价机构对项目资金使用情况和取得的成效进行评价。各县（市、区）民政局、开发区社会事业（务）局应联合评估机构、家庭养老床位建设机构、居家上门服务机构等，收集整理工作台账资料，撰写工作总结，迎接国家、自治区民政部门和财政部门的项目验收。
第八章附则
第二十四条本实施细则由南宁市民政局负责解释。
第二十五条本实施细则自公布之日起施行，有效期至2023年5月31日。
附件：1-1.南宁市居家和社区基本养老服务能力提升项目申请表
1-2.南宁市老年人居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单
1-3.南宁市家庭养老床位智能化改造设施设备清单
1-4.南宁市居家养老上门服务指导清单
1-5.南宁市家庭养老床位照护服务协议（参考）
1-6.南宁市家庭养老床位老人潜在意外风险告知书（参考）1-7.南宁市家庭养老床位监护人（委托人）知情承诺书（参考）
1-8.“彩票公益金资助——中国福利彩票和中国体育彩票”LOGO
附件1-1
南宁市居家和社区基本养老服务能力
提升行动项目申请表
老年人姓名
性别
身份证号
户籍所在地
家庭住址
（详细地址）
住宅情况
□自有□非自有
家庭人数
家庭联系人
身份特征
□分散供养中特困人员；
□城乡低保对象；
□低收入家庭；
□其他根据自治区统计部门公布的年度经济和社会发展统计公报确定的人均可支配收入低收入组、中间偏下组的老年人。
□低于上年度居民人均可支配收入的老年人
老年人家庭经济收入情况
老年人身体状况评估情况
申请
项目
{C}1.{C}{C}□家庭养老床位建设（□适老化改造□智能化改造）
{C}2.{C}{C}□居家养老上门服务
申请人签字：年月日
街道（乡镇）
意见
审核人签字：审核单位（盖章）：
年月日
县（市、区）
、开发区民政部门意见
审批人签字：审批单位（盖章）：
附件1-2
南宁市老年人居家适老化改造项目和老年用品
配置推荐清单
序号
类别
项目名称
具体内容
项目类型
1
（一）
地面改造
防滑处理
在卫生间、厨房、卧室等区域，铺设防滑砖或防滑地胶，避免老年人滑倒，提高安全性
可选
2
高差处理
铺设水泥走道或者加设橡胶等材质的可移动式坡道，保证路面平滑、无高差障碍，方便轮椅进出。
3
平整硬化
对地面进行平整硬化，方便轮椅通过，降低风险。
4
安装扶手
在高差变化处安装扶手，辅助老年人通过。
5
（二）
门改造
门槛移除
移除门槛，保证老年人进门无障碍，方便轮椅进出。
6
平开门改为推拉门
方便开启，增加通行宽度和辅助操作空间。
7
房门拓宽
对卫生间、厨房等空间较窄的门洞进行拓宽，改善通过性，方便轮椅进出。
8
下压式门把手改造
可用单手手掌或者手指轻松操作，增加摩擦力和稳定性，方便老年人开门。
9
安装闪光振动门铃
供听力视力障碍老年人使用。
10
（三）
卧室改造
配置护理床
帮助失能老年人完成起身、侧翻、上下床、吃饭等动作，辅助喂食、处理排泄物等
11
安装床边护栏（抓杆）
辅助老年人起身、上下床、防止翻身滚下床，保证老年人睡眠和活动安全
12
配置防压疮垫
避免长期乘坐轮椅或卧床的老年人发生严重压疮坐垫、靠垫或床垫等。
13
（四）
如厕洗浴设备改造
在如厕区或者洗浴区安装扶手，辅助老年人起身、站立、转身或坐下，包括一字形扶手、U形扶手、L形扶手、1350扶手、T形扶手或助力扶手
14
蹲便器改
坐便器
减轻蹲姿造成的腿部压力，避免老年人如厕时摔倒，方便乘轮椅老年人使用。
15
水龙头改造
采用拔杆式或感应水龙头，方便老年人开关水阀。
16
浴缸/淋浴房
改造
拆除浴缸/淋浴房，更换浴帘、浴杆，增加沐浴空间，方便照护人员辅助老年人洗浴。
17
配置淋浴椅
辅助老年人洗澡用，避免老年人滑倒，提高安全性。
18
（五）
厨房设备改造
台面改造
降低操作台、灶台、洗菜池或者在其下方留出容膝空间，方便乘轮椅或者体型矮小老年人操作。
19
加设中部柜
在吊柜下方设置开敞式中部柜、中部架、方便老年人取放物品。
20
（六）
物理环境改造
安装自动感应灯具
安装感应便携灯，避免直射光源、强刺激性光源，人走灯灭，辅助老年人起夜使用。
21
电源插座及
开关改造
视情（况）进行高/低位改造，避免老年人下蹲或弯腰，方便老年人插拔电源和使用开关。
22
安装防撞护角/防撞条、提示
标识
23
适老家具配置
比如换鞋凳、适老椅、电动升降晾衣架等。
24
（七）
老年用品配置
手杖
辅助老年人平稳站立和行走，包含三脚或四脚手杖、凳拐等。
25
轮椅/助行器
辅助家人、照护人员推行/帮助老年人站立行走，扩大老年人活动空间。
26
放大装置
运用光学/电子原理进行影像放大，方便老年人使用。
27
助听器
28
自助进食器具
辅助老年人进食，包括防洒碗（盘）、助食筷、弯柄勺（叉子）、饮水杯（壶）等
29
防走失装置
用于监测失智老年人或其他精神障碍老年人定位，避免老年人走失，包括防走失手环、防走失胸卡等。
30
安全监控装置
佩戴于人体或安装在居家环境中，用于监测老年人动作或者居室环境，发生险情时及时报警。包括探测器、紧急呼叫器、烟雾/煤气泄露/溢水报警器等。
附件1-3
南宁市家庭养老床位智能化改造设施设备清单
名称
备注
全网通4G无线路由器
为智能设备提供上网通信设备。
可选（无网时须选配）
4G上网流量卡
购买运营商4G上网流量卡提供流量保障
智能床垫带
安装在老年人床上，监测老年人在床时的呼吸、心跳、在床状态等，当出现异常情况，进行报警。
必选
智能网关（WIFI）
紧急呼叫SOS报警装置
可燃气体感应器
实时监测周围环境中是否存在可燃气体，一旦发现可燃气体，将发出声光提醒，并同步给管理人员/服务人员，严防燃气中毒事件，避免火灾隐患，保护老人的居家人身安全。
烟雾感应器
红外感应器
运用红外移动检测技术，实现防盗、老人活动监测等功能，确保老人失去运动能力时及时发现，达到及时响应的目的。
门磁感应器
实时监测物体（如门、窗）的开合状态，出现异常情况，及时报警和响应，保护家中财产的安全。
水浸感应器
监测液体位置情况。如遇下雨室内入水、水龙头漏水、水箱液位、室内积水等状况的实时报警检测，保障老人居家安全。
智能手表
具有一键求助、语音通话、视频通话、防水等功能；可实时监测老人的体温、心率、血压等；；可查看老人的实时定位、历史运动轨迹、报警等信息。
附件1-4
服务类型
服务内容
出行服务
陪同老年人散步、就医等
清洁卫生服务
老年人居室内的清洁及消毒、常用物品的清洁与消毒;老年人衣物、被褥等织物的整理、清洗、消毒等。
生活照料服务
个人清洁照护、起居照护、排泄照护、体位转移、穿脱衣物、睡眠照护等。
膳食服务
送餐服务、进食照护、营养指导等。
健康管理服务
健康指导、用药提醒、预防保健等
康复辅助服务
康复护理、康复辅助器具适配和使用训练、体征观测、家属急救指导等。
心理支持服务
精神慰藉、情感关怀、心理疏导等。
委托代办服务
代缴费用、代购物品等。
信息化服务
监测老年人生命体征及活动情况,为有需求的老年人提供紧急救援、远程响应等。
南宁市家庭养老床位照护服务协议（参考）
老人姓名：
服务机构:
协议编号：
签署日期：年月日
注：协议编号的目的是为了方便对协议进行存档、管理、查询。编号规则：日期+00X（当日第1位老人为001，第二位老人为002，以此类推），例如20221026001，表示2022年10月26日当天本服务机构第1位签署服务协议的老年人。
甲方（服务机构）：
地址：
乙方（老人）：性别：年龄：
身份证号码：照护者：￡家人￡保姆￡其它
家庭住址：
与乙方的关系：身份证号码：
现住址：
为更好地保障老人的晚年生活，切实维护各方的合法权益，甲方（服务机构）、乙方（申请服务老年人）、丙方（监护人或委托人）依据《中华人民共和国民法典》、《老年人权益保障法》、《养老机构管理办法》等法律法规、本周平等、自愿、诚实守信的原则，经友好协商，就甲方向乙方提供家庭养老床位照护服务事宜，自愿签订如下一致协议内容：
总则
1.甲方提供家庭养老床位服务的地点为：（写明乙方现住址的具体门牌号）。
2.服务期限自年月日至年月日止。
3.根据乙方情况评估公司，于年月日对乙方进行综合评估（评估表附后），评估等级（轻度失能、中度失能、重度失能），经甲方与乙方、丙方协商后确定，甲方向乙方按照《照护服务》提供家庭养老床位照护服务。
4.乙方根据自身条件及身体健康状况需要，在同意甲方服务费用标准的前提下，有权提出变更服务项目，甲方应尽量满足乙方的合理需求，并在《照护计划》中进行变更，乙方或丙方有义务按照新的服务项目支付相应的费用。
5.本合同履约过程中，乙方、丙方如果选择《照护计划》以外的其他服务项目，经甲、乙、丙三方协商一致后另行签订补充协议。
6丙方愿意成为乙方履行本协议项目、付款义务的担保人和连带责任保证人。自本协议生效之日至本协议终止或解除之日止。
8.甲方向乙方提供的服务应当符合国家、行业或地方强制性标准。
收费标准及费用的支付
1.乙方接受甲方提供的家庭养老床位照护服务费用每月总计元。其中，乙方或丙方每月应支付元，政府补贴每月元。
3.甲方在收到款项后应向付款人开具等额收费凭证。
4.乙方如遇重病、急病需抢救，所花费的一切费用由乙方或丙方负责。
甲方的权利与义务
3.严格按照《照护计划》的要求和标准开展照护服务。
4.依法保障乙方的合法权益，维护并尊重乙方的隐私权、名誉权等各项权利，不得以任何方式歧视、虐待、冷落乙方。
8.甲方应加强护理工作人员的职业道德教育和业务培训，对野蛮泄恨、违规操作服务的护理人员、对老人的人格、人权、尊严、肢体造成损害的，依据法律法规追究甲方护理员和负责人的责任。
9.在解散清算前，提前1个月告知乙方或丙方，并依法妥善安置乙方。
10.接受乙方、丙方的合理建议及监督。
乙方及丙方的权利与义务
1.按照《照护计划》的服务项目获得甲方提供的符合标准的养老服务。
2.有对甲方的服务质量进行监督，提出合理的意见、批评和建议的权利。
3.对自身的健康状况、费用支出、接受服务情况等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案。
4.应如实向甲方提供乙方的基本情况，如脾气秉性、既往病史、家庭成员、兴趣爱好、生活习惯、经济状况、宗教信仰等，并对隐瞒引起的后果承担法律责任。
5.有权根据自身条件及身体健康状况需要，有权提出变更服务内容或者服务套餐，甲方应尽量满足乙方的合理要求，但涉及额外费用的，甲方可另行收取。
6.有权提出终止协议的要求，但应提前十天书面告知甲方。
7.应按约缴纳各项费用。对甲方在本合同约定以外的收费要求，乙方有权拒付，乙方发生的偶发性费用如治疗、急救等应即时结清。
8.乙方民事行为能力受损或缺失时，由丙方代为行使乙方的各项权益、履行乙方的各项义务。乙方在接受服务期间遇有问题，需丙方协助的，丙方在接到甲方通知后应及时回应，不得推诿。
9.乙方在接受服务期间突发身故的，丙方接到甲方通知后应及时负责处理善后事宜。
10.乙方在接受服务期间造成甲方损失的，丙方对此承担连带赔偿责任。
特别约定
1.甲方按服务标准向乙方提供相应的上门服务。对以下乙方区域内发生的情形，甲方除提供必要的应急帮助和救助外，不承担法律责任：
（1）乙方在自行走动或活动时发生跌倒造成骨折、身体损伤等事故；
（2）方原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至猝死；
（3）乙方在自行饮食时出现吞咽堵塞而造成窒息的；
（4）其他意外事故。
2.甲方购买南宁市养老服务机构综合责任保险。甲方服务过程中，因甲方服务不当，造成乙方身体、财产受到的损害，甲方在南宁市养老服务机构综合责任保险理赔额度内，根据理赔条款内进行赔付；乙方有过错的，由乙方承担相应比例的责任。
3.乙方接受服务期间，应妥善保管好自己的财物，对乙方的日用品及其它钱物发生遗失的，甲方应协助查找，但不承担赔偿责任。
4.乙方接受服务期间，如发生下列情形之一的，甲方有权解除协议。
（1）检查发现乙方患有传染性疾病的；
（2）乙方有自残、自杀、暴力倾向，经心理疏导及劝阻未有明显效果的；
（3）屡次违反甲方管理制度及本合同约定，经多次劝告无效的；
（4）无正当理由拖欠各项费用超过一个月的；
（5）乙方的护理服务超出甲方能力范围的。
5.如乙方在接受服务期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应尽自身所能采取必要救助措施，必要时直接联系120急救中心。甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。
6.在乙方接受甲方提供的养老床位服务过程中，因个人原因导致的身体健康状况变化和意外情况，与甲方无关。
7.杜绝乙方及丙方以任何方式及目的向甲方管理、服务等工作人员行使金钱或财物上的贿赂。
8.本合同标明各方的联系地址和方式为有效的联系地址和方式。如一方发生变更未及时通知另一方，导致的后果由过错方负责。
9.丙方因人身自由被限制或被列入失信人员名单或身患疾病无法自理或亡故等丧失履约能力的，乙方须在十日内另找具有履约能力的第三人担保，逾期的，则本合同自动终止。
10.如乙方亡故，本合同自行终止，由乙方委托人（监护人）负责各项费用的结算，费用计算至亡故当日。
违约责任
1.因甲方的过错造成乙方人身、财产损害的，甲方应承担赔偿责任，同时乙方有权解除合同。
3.一方违约（逾期付款除外），应承担为实现债权支出的所有费用（包括律师费、诉讼费、调查费等）
免责条款
存在下列情形之一的，免除甲方责任：
1.乙方自伤、自残、自杀、突发疾病猝死的；
2.乙方在合同期间，非甲方所能预料和控制及乙方过错发生的其它意外事故；
3.乙方隐瞒病情的;
4.因网络和智能产品问题，无法接受到警报信息的;
5.因120无法派车、堵车等因素延误送医的;
6.甲方或甲方人员应乙方或丙方要求采取约定服务之外的应急措施的。
争议解决及生效
1.本合同如发生争议，双方应通过协商解决，协商不成的，任何一方均可向本合同履行地的人民法院提起诉讼。
2.本合同未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。
3.本合同一式肆份，由甲方贰份、乙方壹份、丙方壹份，具有同等法律效力。本合同附件为合同的组成部分，对双方均有法律约束力。
4.本合同附件与本合同具有同等法律效力。
特别提示
以上所有条款内容已经乙方及丙方仔细阅读，无任何异议，是乙方及丙方真实意思的表示，同意按约履行。
甲方名称（盖章）：乙方签字：丙方签字：
年月日年月日
代表签字：
南宁市家庭养老床位老人潜在意外风险告知书（参考）
尊敬的老人家属：
因老人年事已高、体弱多病，身体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，在服务期间，老人有可能会出现正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我们双方在老人被服务过程中能够相互理解，彼此信任，特将被服务老人存在的潜在意外风险向您作如下告知：
1、被服务老人有可能引发心脑血管疾病，如突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡及其它并发症现象。
2、被服务老人有可能因骨质疏松，在服务过程中因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡及其它并发症等意外。
3、被服务老人，特别是患有脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现因吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡及其它并发症等意外。
4、被服务老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生现象，如坠楼、割脉、自缢等意外死亡。
5、被服务老人可能因思维障碍、情绪不稳定等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外，如：误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡及其它并发症等。
6、被服务老人因长期卧床，以及患有不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外，如皮肤水泡、难免压疮等。
7、被服务老人不听从服务人员嘱咐和劝阻，出现自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为而造成意外伤害甚至死亡等。
8、120等急救车不能及时赶到会造成延误送医的情况。
9、120急救的医院会与老人的定点医院产生不一致。不同医院的急救治疗能力会产生不同的抢救效果。
10、若安装了护理床、防褥疮床垫，这两项养老产品仅能为照护老人提供辅助作用，并不能保证一定可以做到预防老人长褥疮、或让老人身体状况有所好转。
11、因智能产品可能存在的出厂质检不能查出的未知原因、手机信号太弱、家庭网络瘫痪、设备供电中断、智能设备故障、服务器宕机等因素，导致智能设备的数据有时候无法及时上传到服务器，因此造成提醒延迟、遗漏等问题，会导致老人无法获得及时救助。
我单位工作人员已将上述被服务老人潜在意外风险明确告知被服务老人的委托人，在非服务不当的情况下，此意外情况出现，我方不承担赔偿责任，特此告知！
注：因无法从被服务老人以外的途径得知被服务老人是否有其他负有赡养义务或享有继承权的家人，故由委托人承担由此引起的所有后果责任。
服务机构（盖章）：委托人（监护人）签名：
南宁市家庭养老床位监护人（委托人）
知情承诺书（参考）
《南宁市家庭养老床位老人潜在意外风险告知书》中所列被服务老人潜在意外风险告知内容我已明知，我作为被服务老人的委托人（监护人），能够代表被服务老人的所有家人，知晓并郑重承诺：
在非服务不当的情况下，被服务老人出现《南宁市家庭养老床位老人潜在意外风险告知书》中所列意外情况，会接受现实且不追究养老服务机构的责任，若家人中有不同意见的，由我负责协调，与甲方无关。
备注：因无法从被服务老人以外的途径得知被服务老人是否有其他负有赡养义务或享有继承权的家人，故由委托人（监护人）承担由此引起的所有后果责任。